Emostasi e Trombosi

Corso di Laurea in Chimica e Tecnologie
Farmaceutiche
Insegnamento di Patologia Generale e
Terminologia Medica
Dr. Marco Cei e Dr. Alberto Genovesi Ebert
UO Medicina 1 - Cardiologia e UTIC
Azienda USL 6 di Livorno
Emostasi e Trombosi
AGENDA
emorragia
emostasi primaria
coagulazione
fibrinolisi
trombosi
embolia
Nella Bibbia, si narra che Dio creò il mondo, ivi inteso
l'universo, in sei giorni, riposandosi il settimo.
Alcune religioni cristiane insegnano che si tratta di
giorni letterali, mentre altre credono che il termine
"giorno" debba essere inteso come "Ere creative",
della durata di migliaia, se non milioni, di anni.
Altri ancora ritengono che la divisione in giorni sia
soltanto un espediente didattico per meglio
trasmettere il concetto essenziale della Creazione
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il sistema emostatico
● provvede ad un naturale bilanciamento tra capacità
procoagulanti e anticoagulanti
● in condizioni normali il sistema è regolato per
promuovere il flusso ematico e coagulare
rapidamente in caso di soluzione di continuità
vascolare
● azioni procoagulanti
- vasocostrizione
- adesione e aggregazione piastrinica
- formazione di fibrina e coagulo
● azioni anticoagulanti
- inibitori naturali della coagulazione
- fibrinolisi
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emorragia
●
●
-
fuoriuscita di sangue dall’apparato vascolare
all’esterno
nello spazio extravascolare
“esterne”
ferite e altre soluzioni di continuità
mucocutanee: petecchie, ecchimosi, porpora
in cavità cutanee neoformate: ematomi,
flittene emorragiche
● interne
- in organi: ematomi intraparenchimali
- in cavità preesistenti: emartro, emotorace,
emopericardio, emoperitoneo
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petecchie cutanee e mucose
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C
A
A = ecchimosi
B = ematoma cerebrale
C = flittena emorragica
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TC encefalo: ematoma cerebrale in corso di trattamento con rivaroxaban
(osservazione personale)
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sequenza delle reazioni emostatiche
● soluzione di continuità vascolare
● vasocostrizione arteriolare
● esposizione della matrice extracellulare
● adesione e aggregazione delle piastrine
● attivazione della coagulazione p.d.
● attivazione della fibrinolisi
● riparazione della lesione vascolare
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sequenza delle reazioni emostatiche
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l’endotelio normale
●
●
●
-
proprietà antipiastriniche
non adesione
prostaciclina, ossido di azoto
adenosindifosfatasi
proprietà anticoagulanti
molecole eparino-simili
trombomodulina, proteina S
inibitore della via del fattore tissutale (TFPI)
proprietà fibrinolitiche
attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA)
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l’endotelio patologico (trauma, flogosi)
●
●
●
-
effetti piastrinici
esposizione della matrice extracellulare
interazione col fattore von Willebrand
effetti procoagulanti
sintesi del fattore tissutale
potenziamento dei fattori IXa e Xa
effetti antifibrinolitici
sintesi dell’inibitore dell’attivatore del
plasminogeno (PAI)
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i megacariociti e le piastrine
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piastrine
● formano il tappo emostatico iniziale
● costituiscono la sede su cui si verifica la
coagulazione normale
● la loro funzione dipende da:
- recettori glicoproteici
- citoscheletro
- granuli alfa e delta
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granuli piastrinici
●
●
-
alfa
fibrinogeno
fibronectina
fattori V e VIII
fattore piastrinico IV
PDGF
TGF-beta
densi o delta
ADP e ATP
calcio
istamina, serotonina e epinefrina
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50.000 copie/piastrina
“molecular glue”
adesione piastrinica
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adesione e aggregazione piastrinica e suoi inibitori
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aggregazione piastrinica e shape change
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la “cascata” della coagulazione
● consiste in una serie di conversioni enzimatiche a
progressiva amplificazione
● ad ogni passaggio, per effetto di una proteolisi, un
proenzima inattivo (detto “fattore”) si trasforma in un
enzima attivo
● alcuni sono cofattori senza attività enzimatica
● la coagulazione “termina” con la produzione di fibrina,
che non ha proprietà enzimatiche
● i numeri romani dei fattori individuano l’ordine di
scoperta e non quello di ingresso nella catena di
reazioni
● il pedice “a” indica la versione attivata dell’enzima
● gli eponimi fanno riferimento ai pazienti in cui sono
state scoperte le carenze
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formazione e dissoluzione della fibrina
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il fine della coagulazione
● il fine ultimo della coagulazione è la formazione di
polimeri stabili di fibrina
● nel reticolo di fibrina rimangono intrappolati i globuli
rossi, avendosi la formazione del trombo rosso o
coagulo
● ne consegue che la reazione fondamentale della
coagulazione è la conversione del fibrinogeno in fibrina
da parte della trombina
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il fattore Xa e la via comune
● l’altro punto critico nella cascata coagulativa
è l’azione del fattore Xa sulla protrombina
● queste sequenze finali prendono il nome di
via comune, in quanto sono le stesse
indipendentemente da come la cascata sia
stata attivata
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Il FXa e il FIIa rappresentano i punti strategici di attacco degli anticoagulanti
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iniziazione
propagazione
amplificazione
attivazione della coagulazione dalla via estrinseca
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perché ancora via intrinseca ed estrinseca?
● carenze nei fattori della
via intrinseca causano
allungamento dell’aPTT
● carenze nella via
estrinseca causano
allungamento del PT
● carenze nella via
comune allungano
entrambi
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perché sopravvivono i concetti di via intrinseca ed estrinseca
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la coagulazione avviene sulla superficie delle piastrine
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controllo della coagulazione
● una volta attivata, la coagulazione deve
rimanere confinata nella sede della lesione,
attraverso:
- limitazione dei fattori attivanti sulle superfici
dei fosfolipidi
- inibizione della trombina da parte della
antitrombina
- inibizione dei fattori Va e VIIIa da parte della
proteina C e della proteina S
- attivazione della fibrinolisi
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streptochinasi
urochinasi
r-tPA
tenectplase
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trombosi ed embolia
● trombosi: formazione di un coagulo
patologico per insorgenza e propagazione
- venosa (superficiale e profonda; viscerale)
- arteriosa
- microangiopatica
- intracardiaca
- intravascolare disseminata
● embolia: distacco di un un trombo dalla
sede di formazione e dislocazione in un altro
distretto circolatorio
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Virchow, R. (1856). "Thrombose und Embolie. Gefässentzündung und septische Infektion". Gesammelte Abhandlungen
zur wissenschaftlichen Medicin (in German). Frankfurt am Main: Von Meidinger & Sohn. pp. 219–732
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un modello patogenetico attuale per la trombosi venosa
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aorta
arteria
polmonare
embolo
embolia polmonare in glioblastoma multiforme (osservazione personale)
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stesso caso precedente - ricostruzioni 3D
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“snake” pulmonary embolism (osservazione personale)
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trombosi acuta dell’arteria poplitea (Mark A. Creager, M.D., John A. Kaufman,
M.D., and Michael S. Conte, M.D. N Engl J Med 2012; 366:2198-2206)
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Angio-TC: arteriopatia obliterante del circolo periferico
(AOCP - osservazione personale)
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embolia periferica da stroke paradosso (osservazione personale)
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TC encefalo: stroke silviano dx (osservazione personale)
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