LA GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI DEI TRATTAMENTI, TERAPIA DI SUPPORTO E IL CONCLUSIONI CONTROLLO DEL DOLORE Mario Boccadoro, Giorgina Specchia, Renato Zambello AngeloVacca Ematologia e Immunologia Clinica Università di Padova LE NUOVE SFIDE NEL MIELOMA MULTIPLO 1. MIGLIOR CONTROLLO DELLA MALATTIA • IL PAZIENTE VIVE DI PIÙ 2. MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA DEI PZ • IL PAZIENTE DEVE CONDURRE UNA VITA NORMALE Snowden et al BJH 2011,154: 76-103 Terapia di supporto in quali aree? Dolore Citopenie da terapia Complicanze ossee Infezioni Neuropatia periferica Trombosi Tossicità gastroenterologica Tossicità cutanea Il dolore nel mieloma • Il dolore è percepito in modo diverso da ciascuno di noi • Il dolore non è sempre costante, può variare nell’arco della giornata e sulla base delle attività svolte • Quasi tutti i dolori possono essere alleviati Mieloma Multiplo – Sintomi all’esordio 1960-1970 1985-1998 Nr pazienti 869 1027 Età mediana 62 aa 66 aa Dolore osseo 68% 58% Astenia 66% 32% Infezioni 14% 7% Kyle et al, Mayo Clinic Proceedings 1975 e 2003 80% dei pazienti durante la storia naturale di malattia sviluppano lesioni scheletriche Cranio 40% Bacino 30% Ossa lunghe 25% Vertebre 65% Costole 45% Causa di dolore in paziente con MM: compressione midollare Gestione del dolore in pazienti con Mieloma Multiplo Cosa deve sapere il medico riguardo al vostro dolore ? Dove sente male? Quanto forte è il dolore? Come è il dolore: acuto, sordo, lancinante? Quando incomincia e quando cessa? Cosa allevia o fa peggiorare il dolore? Usate antidolorifici? Quanto questi alleviano il dolore? SCALA ANALOGICO VISIVA DEL DOLORE Dolore lieve 0 1 2 Dolore grave 3 4 5 Dolore moderato 6 7 8 9 10 IL GIUSTO FARMACO PER IL TIPO DI DOLORE 0 Dolore lieve Dolore grave Paracetamolo Morfina Ossicodone 1 2 3 4 5 6 Codeina + paracetamolo Ossicodone+ paracetamolo Dolore moderato 7 8 9 10 Oppioidi Ci sono molti oppioidi diversi, tra cui la morfina, la codeina, l’ossicodone, il fentanil, buprenorfina Le differenze tra questi medicinali comprendono Il tempo di durata A breve durata di azione A lunga durata di azione Il tempo che impiegano a fare effetto Azione immediata Azione ritardata La via di somministrazione Orale Rettale Iniezione sottocutanea Transdermica Effetti collaterali Terapie con Oppioidi (morfina e derivati) Conservare le medicine alla giusta temperatura lontano dalla portata dei bambini Misurare le dosi in modo preciso e accurato Prendere i medicinali al giusto orario Interferenza con alcolici Interferenza con la guida e uso di macchinari Comunicare gli effetti collaterali o insoliti Neuropatia periferica …formicolii alle dita… …bruciore alla pianta del piede… COMPONENTE MONOCLONALE …NON riesco ad abbottonarmi… TERAPIA NEUROPATIA PERIFERICA Quanto è importante la neuropatia periferica nel mieloma? Frequente effetto collaterale della terapia del mieloma Impatta fortemente sulla qualità della vita del paziente: • fisica: disturbo, dolore, riduzione delle atttività • sociale • psicologico difficile da prevenire difficile da curare Interferisce con la terapia perchè determina • una riduzione di dose • una interruzione del trattamento Gestione della neuropatia da talidomide e da bortezomib Terapia Farmacologica Vitamine: vitamina B6 e B12 Integratori: glutamina, L‐carnitina, acido α‐lipoico Farmaci: Antidepressivi triciclici: amitriptiline, nortriptilina anticonvulsivanti: gabapentin, pregabalin oppioidi: tramadolo, ossicodone, morfina, fentanyl Inibitori uptake serotonina/norepinefrina: duloxetina Ma anche… Esercizio fisico: • riduce i crampi • migliorare la forza muscolare Sospensione del Fumo: • il fumo causa vasocostrizione Attenzione nella cura personale: • attenta cura di ferite nelle sedi Si raccomanda un attento monitoraggio clinico in modo da anticipare la comparsa del dolore. Un’attenzione particolare va posta alla comparsa del bruciore notturno alla pianta dei piedi, preludio molto spesso del dolore neuropatico. Citopenie nel mieloma INFILTRAZIONE MIDOLLARE TERAPIA ANEMIA NEUTROPENIA PIASTRINOPENIA Anemia e mieloma 46% dei pazienti con mieloma multiplo alla diagnosi con Hb < 10 g/dl MIELOMA ERITROPOIETINA ANEMIA TERAPIA DEL MIELOMA TRASFUSIONE Neutropenia e mieloma La causa più frequente di riduzione/sospensione dei trattamenti Maggiormente rischio di infezioni polmonari o del tratto urinario NEUTROPENIA G‐CSF ANTIBIOTICI INFEZIONI Infezioni e mieloma • La febbre è un segno raro di malattia • Se presente, bisogna subito pensare a un’eziologia infettiva • La principale causa di morbilità nel MM • Nel 15% dei casi sono il primo segno di malattia • Maggiormente a rischio i pazienti durante i primi due mesi di trattamento, quelli con insufficienza renale e quelli con malattia attiva • Pazienti febbrili: emocolture, appropriate indagini radiologiche e terapia antibiotica. • Nei pazienti a rischio, profilassi con terapia antibiotica per via orale. Infezioni e mieloma Senza profilassi si osserva la riattivazione dell’ Herpes Zoster (fuoco di Sant’Antonio) nel 20% dei pazienti Durante la terapia con bortezomib il rischio aumenta fino al 30%, per cui la profilassi antivirale con aciclovir o analoghi è obbligatoria. Variabili risposte alla vaccinazioni Trombosi e mieloma • I pazienti con neoplasia hanno un alto rischio di sviluppare trombosi dovute anche a immobilizzazione, uso di cateteri venosi centrali e chemioterapia. LENALIDOMIDE CORTISONE TALIDOMIDE MM ERITROPOIETINA TROMBOSI NEL MM ETÀ AVANZATA Trombosi e mieloma Incidenza più alta di trombosi alla diagnosi e durante i primi 4-6 mesi di trattamento Æ terapia di profilassi. PER LA PROFILASSI Acido Acetisalicidico 100mg Warfarin 1,25mg LMWH 40mg/die sc Un unico studio randomizzato un’equivalenza tra acido acetilsalicilico e dosi fisse di warfarin, l’eparina è risultata essere più efficace raccomandato il suo uso nei pazienti ad alto rischio Trombosi e mieloma Tossicità gastrointestinale e mieloma Nausea, diarrea, stitichezza e vomito sono effetti collaterali abbastanza comuni di numerosi farmaci introdurre per via orale un minimo di due litri di liquidi al giorno; In caso di stitichezza utilizzare emollienti per le feci e lassativi osmotici In caso di diarrea, dopo aver escluso infezioni, utilizzare farmaci antidiarroici. In caso di grave tossicità (grado 3/4) ridurre il dosaggio dei farmaci Tossicità cutanea e mieloma Lievi rush e secchezza della cute in genere dovuti a talidomide e lenalidomide. In caso di tossicità moderata, l’interruzione dell’assunzione del farmaco risolve la problematica, ma se necessario è possibile utilizzare farmaci antistaminici e cortisonici. In caso di grave tossicità (grado 3/4) ridurre il dosaggio dei farmaci RARE la necrolisi epidermica tossica e della sindrome di Steven‐ Johnson. Conclusioni Le nuove opzioni terapeutiche oggi disponibili per i pazienti con mieloma hanno permesso un sostanziale miglioramento della sopravvivenza dei pazienti. Ed il medico è in grado oggi di poter scegliere il miglior trattamento per ciascun paziente bilanciando efficacia e tossicità, nell’obiettivo di mantenere una buona qualità di vita per un tempo più lungo possibile durante la storia della malattia.