1
MODULO TESSERAMENTO 2015
Da compilare a cura dell’atleta.
Sesso
M
F
Cognome:
______________________
Nome:
______________________
Data di Nascita :
(gg-mm-aaaa)
______________________
ABBIGLIAMENTO
Taglia
Pantaloncino estivo
Maglia estivo
Luogo di nascita: ______________________
Calzini
Codice fiscale:
______________________
Guanti
Residente a:
______________________
Gilet
Cap:
______________________
Via e n° civico:
______________________
Telefono:
______________________
Cellulare:
______________________
Fax:
______________________
E-mail:
______________________
Tipologia di tessera:
Cicloamatore
Ente di affiliazione:
UISP
Cicloturista
Firma
......................................

modulo diete gia` registrate

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