Incidentenregistratieformulier INCIDENTENREGISTRATIEFORMULIER Dit formulier dient bij alle (agressie-)incidenten te worden ingevuld. Na (mede)ondertekening door de leidinggevende wordt dit formulier naar de Arbo-coördinator gestuurd. Persoonsgegevens Naam medewerker M □ V Geboortedatum Adres, postcode en woonplaats Soort dienstverband: Functie Afdeling en telefoonnummer Naam leidinggevende tijdens incident Incidentgegeven Datum en tijdstip incident Datum: Tijd: Naam en voorletters veroorzaker Geboortedatum Adres, postcode en woonplaats Aard van het incident s.v.p. aankruisen Schelden Dreigen Gebruik geweld Weigert te vertrekken Overig telefonisch □ □ □ □ □ op kantoor □ □ □ □ □ op huisbezoek □ □ □ □ □ buiten □ □ □ □ □ Omschrijving van het incident Pagina 1/3 Incidentenregistratieformulier (vervolg omschrijving incident) Is er sprake van letsel? □ Nee □ Ja □ Nee □ Ja Is er sprake van schade aan persoonlijke eigendommen? Is er sprake van schade aan □ Nee Eigendommen toebehorend aan het Elde-College? Is er aangifte gedaan? □ Nee □ Ja □ Ja Pagina 2/3 Incidentenregistratieformulier Is er een interventiemedewerker ingeschakeld? □ Nee □ Ja Is er nazorg gewenst? □ Nee □ Ja □ Nee □ Ja Zijn er verdere acties noodzakelijk? (waarschuwing, ontzegging of anders) Door: Ondertekening d.d. De medewerker, Ondertekening d.d. De leidinggevende, De leidinggevende bekijkt vervolgens samen met de medewerker wat voor verdere maatregelen er genomen moeten worden. De Arbo-coördinator kan hierbij adviseren en ondersteunen. Dit formulier is naar Peter van der Made gestuurd op (datum) ………………………. Pagina 3/3
© Copyright 2024 ExpyDoc
