AANVRAAGFORMULIER1 Financiële Ondersteuning deelname Toelatingsprocedures Hoger Hotelonderwijs en Creatieve Therapie Studiejaar 2014/2015 1 Met de verstrekte gegevens wordt vertrouwelijk omgegaan. 1 1. Persoonlijke gegevens: Naam Voornamen Geboortedatum Adres/Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoonnummer E-mailadres Studentnummer (indien ingeschreven) Bankrekeningnummer (incl. IBAN) Correspondentienummer DUO (indien al bekend) 2. Opleidingsgegevens: Aangemeld voor toelatingsprocedure van: o o Hoger Hotelonderwijs Creatieve Therapie 3. Motivatie aanvraag: Motivatie waaruit blijkt dat de gestelde bijdrage een belemmering vormt voor deelname aan de toelatingsprocedure: 2 4. Met dit formulier moet je de volgende stukken mee sturen: - Betalingsbewijs selectiedag - Bewijs van kosten niet kunnen dragen - Bewijs van aanspraak studiefinanciering DUO 5. Ondertekening: Door ondertekening verklaar ik hierbij dat ik dit formulier met inbegrip van de verstrekte informatie naar waarheid heb ingevuld. Indien voor de beoordeling van uw aanvraag gegevens achterwege zijn gelaten en/of vragen niet naar waarheid zijn beantwoord, vervalt daarmee iedere aanspraak op het in behandeling nemen van je aanvraag. Datum: …………………………… Handtekening: …………………………………………… 6. Adressering: Dit formulier sturen naar: De Commissie Profileringsfonds Stenden Hogeschool p/a secretariaat ESR Postbus 1298 8900 CG Leeuwarden 7. In te vullen door secretariaat Profileringsfonds: Datum ontvangst aanvraag Aanvraag compleet op datum Ontvangstbevestiging verstuurd op datum Kenmerk Bijzonderheden 3