Bijlage 4

BIJLAGE IV
Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen
Formulier voor toekenning of afwijzing 1 van een individuele vrijstelling met
het oog op het gebruik van niet-drinkbaar water voor de fabricage of het in de
handel brengen van levensmiddelen
Naam van het bedrijf/van de aanvrager:
Straat:
Postcode:
nr.:
Gemeente:
Bus:
Contactpersoon:
ACT (PAP code plaats – activiteit – product):
PCE waartoe het betreffende bedrijf behoort:
1
De vraag voor vrijstelling voor de volgende parameters wordt toegekend / afgewezen :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Motivering van de toekenning / afwijzing en aanbevelingen :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datum:
Bijlage: advies van het Wetenschappelijk Comité
1
Schrappen wat niet van toepassing is
Handtekening van de directeur-generaal, DG Controlebeleid: