Follow up aanvraag Lareb melding

Follow up aanvraag Lareb melding
Mail het ingevulde formulier naar: [email protected]
Firma die de aanvraag doet
:
Contactpersoon
:
Betreft product
:
Lareb meldnummer
:
Reden aanvraag
:
o
o
o
o
o
Risk Management Plan
Nieuw product
Nieuwe indicatie
Onderzoek mogelijk signaal
Casus is niet complete (CIOMS IV)
Vragen in volgorde van relevantie:
Algemene motivatie aan het Lareb:
Vraag
Motivatie
Belangrijk voor de inschatting
van een eventuele causale
relatie
Onderbouwing van het belang van de vraag, bedoeld voor de meldende arts / apotheker