Bijlage 4 Instructie cliëntprofielen Dit document beschrijft: 1

Bijlage 4
Instructie cliëntprofielen
Dit document beschrijft:
1. Inleiding cliëntprofielen
2. Proces ontwikkeling cliëntprofielen
3. Definitie cliëntprofielen
4. De cliëntprofielen op hoofdlijnen
5. De cliëntprofielen en inkoop
6. Gebruik cliëntprofielen
1. Inleiding cliëntprofielen
In de aanloop naar de Wmo 2015 hebben de Kempengemeenten Eersel, Reusel-De
Mierden, Bergeijk en Bladel cliëntprofielen ontwikkeld, in samenspraak en afstemming
met lokale aanbieders (zorg en welzijn). Met deze cliëntprofielen willen de gemeenten
aansluiten bij de kanteling Wmo, uitgaan van mogelijkheden, Wmo resultaten benoemen
en een instrument voor/benoemen van cliëntgroepen t.b.v. inkoop en afstemming
voorliggende voorzieningen. Het ontwikkelen van cliëntprofielen had meerdere redenen:
•
Richting geven aan en denken vanuit de doelstellingen die bereikt dienen te
worden met de gekozen inzet/maatwerk;
•
Denken vanuit (vragen op) leefdomeinen i.p.v. vanuit aanbod. Onderscheid
kunnen maken in leefdomeinen en de samenhang daartussen, prioritering aan
kunnen brengen en doelstellingen formuleren;
•
Per profiel de gewenste inzet formuleren;
•
Kansen zien en benutten voor vernieuwing (bijvoorbeeld op en afschalen inzet,
benutten voorliggend veld, inzet innovatieve middelen, ontschotting etc.);
•
Gezamenlijk aandacht voor signalering, preventie en passende inzet (bijvoorbeeld
wat hoeft niet professioneel of wat hoeft niet).
2. Proces ontwikkeling cliëntprofielen
Het volgende proces is doorlopen:
• Van beperking naar
mogelijkheden
• ZRM
uitgangsituatie
inbreng uit het
veld
• In gesprek met
aanbieders
• Groot en klein
• Representatief
doorontwikkeling
• Analyse informatie
• Koppeling domeinen en
resultaat definiëring
• 0e, 1e en 2 lijn
• Gericht op doelen
• Een eigen matrix
concept profielen
• Inkoop
• Arrangementvorming
• Instrument
3. Definitie cliëntprofiel
“Een cliëntprofiel is een korte omschrijving van een groep cliënten met overeenkomsten
in de hulpvraag. De cliëntprofielen hebben een resultaatgericht karakter. Dit betekent dat
naast een kwalitatieve omschrijving van de kenmerken van de cliëntgroep (de vraag en
achtergrond, leefdomeinen, aandachtspunten), de nadruk ligt op het bereiken van de
doelstelling
op
één
of
meerdere resultaatsgebieden en
het
benutten
van
de
mogelijkheden van de betreffende cliëntgroep”.
4. De cliëntprofielen op hoofdlijnen
Er zijn drie profielen, elk vanuit een eigen doelstelling geformuleerd:
•
Verandering en groei- Inwoner (en omgeving) leert (leren) vaardigheden om
voldoende te participeren, dagelijkse levensverrichtingen uit te voeren en het
persoonlijk leven te structureren en daar zoveel mogelijk regie over te voeren.
Het participatieniveau wordt ontwikkeld, verhoogd en behouden op hoogste
niveau (zelfstandigheid)
•
Stabiliteit en behoud - Inwoner in staat stellen op het hoogst haalbare niveau van
participatie en zelfredzaamheid te komen en te blijven, door het creëren van
stabiliteit en het stimuleren van participatie en zelfredzaamheid.
•
Welbevinden - Het bevorderen van welzijn van de inwoner, achteruitgang
vertragen en mantelzorgers ontlasten door het dragelijk houden van de effecten
van de aandoening van de cliënt en langer thuis wonen mogelijk maken
In de profielen zelf is een uitgebreide omschrijving opgenomen waarin de volgende
indeling is gehanteerd:

Inhoudelijke omschrijving:
a. Doel
b. Korte omschrijving vraag en achtergrond
c. Domeinen
d. Aandachtspunten

Ondersteuning
a. Ondersteuningstypes
b. Inzet: algemeen en specifiek beeld

Resultaten:
a. Beschrijving hoofdresultaat en concrete resultaten
Daarnaast zijn per domein voorbeelden genoemd van ondersteuning.
5. De cliëntprofielen en inkoop
De Kempengemeenten en de BOV gemeenten gebruiken de cliëntprofielen bij het
inkooptraject Wmo begeleiding 18+, nieuwe cliënten.
Tijdens de inkoop zijn de cliëntprofielen doorontwikkeld en gebruikt voor de eerste fase
van resultaatfinanciering. De profielen zijn de basis voor de producten van inkoop van de
Wmo begeleiding 18+. Deze doorontwikkeling loopt door na 1 januari 2015 en wordt
gezamenlijk met de maatschappelijke partners en zorgaanbieders vormgegeven.
In de eerste fase is zowel cijfermatige als kwalitatieve informatie verzameld en
gekoppeld aan de profielen. Op deze manier werken we aan de eerste stappen van
resultaatfinanciering binnen bestuurlijk aanbesteden: gezamenlijk geven we vorm aan
resultaten, duur, fasering, monitoring en tarieven. De doorontwikkeling stopt niet na de
eerste fase, in 2015 wordt hier in de ontwikkelagenda, samen met de aanbieders verder
vormgegeven.
Binnen de eerste doorontwikkeling tijdens de inkoop zijn ‘zwaartes’ gedefinieerd voor de
inkoop van de producten. De zwaarte is gekoppeld aan de Zelfredzaamheidmatrix, en
hierbij hanteren we de uitganspunten:
1. Acute
2. Niet
3. Beperkte
4. De cliënt is
5. De
problematiek.
zelfredzaam.
zelfredzaamheid.
voldoende
zelfredzaamheid
Situatie is
Situatie
Situatie is stabiel
zelfredzaam
is
onhoudbaar
verslechterd als
maar minimaal
niet wordt
toereikend.
De cliënt heeft
ingegrepen.
direct (meer)
zorg nodig
Extra
bovengemiddeld
goed.
In eventueel
Cliënt heeft een
aanwezige
De cliënt heeft
Grote zorgbehoefte
zorgbehoefte waarin
zorgbehoefte is
geen
waar de cliënt niet
deels wordt voorzien.
voorzien.
zorgbehoefte.
Begeleiding kan
Begeleiding is
Begeleiding is
verbeterd worden.
voldoende.
onnodig.
zelf in kan voorzien
intensieve
begeleiding is
Extra begeleiding
acuut
is nodig.
noodzakelijk.
Per profiel zijn drie categorieën geformuleerd:
1. enkelvoudig (score 3)
2. enkelvoudig complex (score 1/2) / meervoudig (score 3)
3. meervoudig complex (score 1/2)
Op deze manier zijn 9 producten gedefinieerd:
Overzicht producten cliëntprofielen
Verandering en groei - Enkelvoudig
Verandering en groei - Enkelvoudig complex / meervoudig
Verandering en groei - Meervoudig complex
Stabiliteit en behoud - Enkelvoudig
Stabiliteit en behoud - Enkelvoudig complex / meervoudig
Stabiliteit en behoud - Meervoudig complex
Welbevinden - Enkelvoudig
Welbevinden - Enkelvoudig complex / meervoudig
Welbevinden - Meervoudig complex
De volgende definities zijn gehanteerd:

Enkelvoudig: Er is sprake van een vraag op een domein met een score van 3.
Mogelijk is er sprake van ‘stepped care’. Deze wijze van begeleiden (stepped care)
wordt ook aangemerkt als (opvolgend) enkelvoudig, indien er geen sprake is van
verzwaring op het domein (bijvoorbeeld de vraag op een domein dat later
beantwoord wordt, heeft invloed op de intensiteit). In geval er sprake is van
verzwaring, spreken we van samenhang in vraag en begeleiding en daarmee
‘meervoudig’.

Enkelvoudig complex / meervoudig: Er is sprake van een vraag op een
domein score 1/2.
Mogelijk is er sprake van ‘stepped care’. Deze wijze van
begeleiden (stepped care) wordt ook aangemerkt als (opvolgend) enkelvoudig,
indien er geen sprake is van verzwaring op het domein (bijvoorbeeld de vraag op
een domein dat later beantwoord wordt, heeft invloed op de intensiteit). In geval
er sprake is van verzwaring, spreken we van samenhang in vraag en begeleiding
en daarmee ‘meervoudig’.
of;
Er is sprake van samenhangende vraag op meerdere domeinen van de ZRM score
3, de begeleiding wordt uitgevoerd bij dezelfde aanbieder (vraag op verschillende
domeinen wordt in samenhang door aanbieder beantwoord) en/of in samenhang
uitgevoerd (aanbieder heeft veel afstemming met anderen in het kader van de
vraag)

Meervoudig complex: Er is sprake van samenhangende vraag op meerdere
domeinen van de ZRM score 1/2, de begeleiding wordt uitgevoerd bij dezelfde
aanbieder (vraag op verschillende domeinen wordt in samenhang door aanbieder
beantwoord) en/of in samenhang uitgevoerd (aanbieder heeft veel afstemming
met anderen in het kader van de vraag)
5. Bepalen cliëntprofiel en categorie
De cliëntprofielen zijn een instrument voor de Toegang. Hoe de Toegang is georganiseerd
is per gemeente beschreven en kan verschillen. Het gebruik van de cliëntprofielen wordt
in het dienstverleningsproces van de gemeenten opgenomen, omdat de cliëntprofielen
uitgangspunt zijn voor welk resultaat afgesproken wordt / welke maatwerkvoorziening
van toepassing is.
Het is daarom van belang dat er eenduidig gewerkt wordt met de cliëntprofielen, waar
het de bepaling van het cliëntprofiel en de categorie daarbinnen betreft. De volgende
onderdelen behoren tot het werken met de cliëntprofielen en worden in het werkproces
opgenomen om tot een beoordeling en bepaling van het cliëntprofiel en de categorie te
komen1:
Onderwerp
Werkwijze
Vraag cliënt en
De domeinen en indicatoren van de ZRM schrijven voor welke
domeinen ZRM
informatie je nodig hebt om een oordeel te vormen, niet hoe je
die informatie verzamelt. De voornaamste bron van informatie is
de inwoner zelf, waar het gesprek mee gevoerd wordt. Andere
informatie is aanvullend (zoals eerdere verslaglegging, betrokken
hulpverleners).
De professionals van de gemeente doen een brede
vraagverheldering in een gesprek (gesprekken) en doen dit met
behulp van de ZRM. Zij bepalen in dit gesprek de vraag, oorzaken
en achtergronden, behoefte en de situatie en het functioneren van
de inwoner op de 11 domeinen. Dit gebeurt in de eerste
gesprekken, maar ook tussentijdse en eindgesprekken.
Score ZRM
Bij het scoren van de ZRM wordt uitgegaan van het hoogste
niveau van zelfredzaamheid. Bij ieder domein kijkt de professional
eerst of de inwoner voldoet aan (het grootste deel) van de
indicatoren voor ‘volledig zelfredzaam’. Als dit niet het geval is,
dan wordt de cel ‘‘voldoende zelfredzaamheid’ bekeken,
vervolgens naar het niveau ‘beperkt zelfredzaam’ en zo verder.
De professional werkt dus van ‘rechts naar links’.
Tot het niveau waar de indicatoren overeenkomen en dit de
zelfredzaamheid goed weergeeft. Vervolgens doet de professional
nog de controle of één niveau daaronder geen goede weergave is
van de waargenomen zelfredzaamheid (check).
1
bron bij gebruik ZRM: handleiding ZRM GGD Amsterdam
Op basis van deze score wordt vastgesteld in welke categorie van
het profiel de cliënt valt:

Enkelvoudig: een domein met een score van 3

Enkelvoudig complex / meervoudig: een domein score 1/2
of meerdere domeinen van de ZRM score 3

Meervoudig complex: meerdere domeinen van de ZRM
score 1/2
(zie ook definities in paragraaf 5)
De startsituatie is een situatie zonder professionele inzet, dit is
bepalend voor de beoordeling van de mate van zelfredzaamheid
(score). In geval er al sprake is van professionele inzet in de vorm
van begeleiding (bijvoorbeeld bij herindicaties) wordt met de
inwoner en met de betrokken professionals gekeken naar wat de
score is zonder deze inzet.
Resultaat
In het gesprek (gesprekken) wordt de vraag van de inwoner
verhelderd, worden de achterliggende oorzaken bekeken en wordt
vastgesteld welk resultaat haalbaar is voor de inwoner. De
cliëntprofielen zijn hierbij het instrument.

volledige zelfredzaamheid. Mogelijkheden om toename van
zelfredzaamheid te realiseren, en deze te behouden op
verschillende domeinen. De inwoner (en omgeving) leert
(leren) vaardigheden om voldoende te participeren,
dagelijkse levensverrichtingen uit te voeren en het
persoonlijk leven te structureren en daar zoveel mogelijk
regie over te voeren. Het participatieniveau wordt
ontwikkeld, verhoogd en behouden op hoogste niveau
(zelfstandigheid).

toename tot hoogst haalbare niveau en daar stabiliseren.
Toename zelfredzaamheid is mogelijk, maar de inwoner
heeft niet/nauwelijks zelfredzaamheid op verschillende
domeinen en weinig mogelijkheden deze zelf en met de
omgeving te ontwikkelen naar meer zelfredzaamheid (wel
behouden). De inwoner kan in staat gesteld worden om op
het hoogst haalbare niveau van participatie en
zelfredzaamheid te komen en te blijven, door het creëren
van stabiliteit en het stimuleren van participatie en
zelfredzaamheid.

weinig / nauwelijks mogelijkheden toename
zelfredzaamheid. Lage zelfredzaamheid op leefgebieden
door regieverlies en kenmerken problematiek
(achteruitgang). Vaak sprake van achteruitgang op
leefgebieden. Meer zelfredzamer maken door niet alles
over te nemen, stimuleren tot zelfredzaamheid / zelfzorg.
Het bevorderen van welzijn en de kwaliteit van leven,
achteruitgang vertragen en mantelzorgers ontlasten door
het dragelijk houden van de effecten van de aandoening
van de cliënt en langer thuis wonen mogelijk maken.
Op basis van dit ‘hoofdresultaat’ wordt bepaald in welk profiel de
inwoner past. Daarbinnen worden afspraken gemaakt over de
tussentijdse resultaten en evaluatiemomenten.
Resultaat en
Belangrijk in het scoren van de ZRM is de koppeling van de mate
score ZRM
van zelfredzaamheid en de ingezette begeleiding. De inwoners
kan bij (start, tussentijds) gesprekken zelfredzaam blijken, mede
door de gepleegde inzet van een begeleider. Uitgangspunt voor de
scoring is:
Zelfredzaamheid is niet ‘alleenredzaamheid’., Om een acceptabel
niveau van functioneren te behouden of te bereiken kan, of moet,
je gebruik maken van de vaardigheden, expertise, middelen en
mogelijkheden van anderen (bijvoorbeeld familie en vrienden,
maar ook hulpverleners). De definitie is: Het zelf realiseren van
een acceptabel niveau van functioneren op de belangrijke
domeinen van het dagelijks leven. Indien nodig door de juiste
hulp te organiseren op het moment dat een daling van je
functioneringsniveau dreigt of plaatsvindt, die je niet zelf kan
voorkomen of verhelpen.
Bij de verschillende profielen wordt dit meegenomen wanneer de
ZRM gescoord wordt, is dit met/zonder professionele inzet?

Voor het profiel ‘verandering en groei’ gaat het om het
behalen van volledige zelfstandigheid, zonder professionele
inzet;

Voor stabiliteit geldt dat er gestreefd wordt naar een
toename van zelfredzaamheid, met minder professionele
inzet;

Voor Welbevinden geldt dat er gestreefd wordt naar zoveel
mogelijk eigen regie, maar met altijd professionele inzet
en een toename daarvan bij verdere achteruitgang.
Verandering
Het is mogelijk dat op aangeven van de inwoner en professionals
profiel
en in tussentijdse gesprekken blijkt dat de inwoner door behaalde
resultaten in een nieuw profiel komt. Wanneer dit aangegeven
wordt, wordt de situatie van de inwoner opnieuw beoordeeld,
volgens boven omschreven werkwijze (inclusief wel/niet inzet
professional). Er kan besloten worden dat er sprake is van een
nieuw profiel en daarmee een nieuwe maatwerkvoorziening.
Hierbij worden dus opnieuw het functioneren van de inwoner
beoordeeld, waarbij het van belang is te bekijken in welke mate
de professionele inzet hiertoe bijdraagt. In het profiel en de
bijbehorende categorieën is het uitgangspunt dat het een score is
zonder professionele inzet is.

Download Report