BEDRIJVENVERENIGING EVERDENBERG e.o. te Oosterhout s.v.p. retourneren aan: p/a Bailey Electric & Electronics BV Everdenberg 21 4902 TT Oosterhout AANMELDINGSFORMULIER LIDMAATSCHAP Naam onderneming : ____________________________________________________________ Vestigingsadres : ____________________________________________________________ Postcode en plaats : ____________________________________________________________ Postadres : ____________________________________________________________ Postcode en plaats : ____________________________________________________________ Factuuradres : ____________________________________________________________ Postcode en plaats : ____________________________________________________________ Telefoon (algemeen) : ____________________________________________________________ E-mail (algemeen) : _______________________________________________________ Website : _______________________________________________________ Bank-/gironummer : _______________________________________________________ Aantal werknemers : _______________________________________________________ Bedrijfsgegevens (indien afwijkend van vestigingsadres) (indien afwijkend van postadres) Persoonsgegevens ________________________________________________________________________________________ Naam : _______________________________________________________ Voorletters (evt. met titel) : _______________________________________________________ Roepnaam : _______________________________________________________ Geboortedatum : _______________________________________________________ Uw functie binnen uw bedrijf : _______________________________________________________ Telefoon (rechtstreeks) : ____________________________________________________________ E-mail (rechtstreeks) : _______________________________________________________ GSM/mobiel nummer : _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Datum: ______________________ Handtekening: _________________________