Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Gemeente U d e n llllllllllll.IIIHIIIII Milllllllllllll' rľ 11 12.037544 Formulierversie 2 0 1 2 . 0 1 Aanvraaggegevens Lei op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening - Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlagen Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1 Aanvrager Formulierversie 2 0 1 2 . 0 1 1 Persoonsgegevens aanvrager/melder Burgerservicenummer Geslacht (51 Man n Vrouw r~J Niet bekend Voorletters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres Postcode Huisnummer Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 3 Correspondentieadres Adres Datum: Aanvraagnummer: /0# Pagina 1 van 2 4 Contactgegevens Telefoonnummer E-mailadres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2 Aanvrager bedrijf Formulierversie 2 0 1 2 . 0 1 1 Bedrijf KvK-vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht n M a n |7J Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer Huisnummertoevoeging Straatnaam Datum: Aanvraagnummer: Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Aanvraagnummer: Gemachtigde Formulierversie 2 0 1 2 . 0 1 1 Persoonsgegevens gemachtigde Burgerservicenummer Geslacht O Man fĵ Vrouw [~ Niet bekend Voorletters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres Postcode Huisnummer Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 3 Correspondentieadres Adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2 4 Contactgegevens Telefoonnummer E-mailadres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2 Gemachtigde bedrijf Formulierversie 2 0 1 2 . 0 1 1 Bedrijf KvK-vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht [1 M a n O Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer Huisnummertoevoeging Straatnaam Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2 Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2 Locatie Formulierversie 2 0 1 2 . 0 1 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden 15 Adres Ę Kadastraal perceelnummer O Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Postcode Huisnummer Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? f ĵ J a > Specificeer hieronder de locatie(s) į^ĵ Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie Kadastraal perceelnummer Datum: Aanvraagnummer: 2 ô Z i ï - 2 O 2- Pagina 1 van 3 Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? n Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel fv? U bent eigenaar van het perceel P U bent erfpachter van het perceel P U bent huurder van het perceel P Anders U w belang bij deze aanvraag 5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone p 31 P 32 N-coördinaat E-coördinaat ETRS89 IWGS84 Invoerwijze Coördinaten P Graden.decimale graden P Graden.minuten.decimale minuten L J Graden.minuten.seconden.decimale seconden Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Zijde p Noorden (N) P Zuiden (Z) P Oosten (O) n Westen (W) P Links (Li) p Rechts (Re) Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Formulierversie 2 0 1 2 . 0 1 1 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Met welke regels voor ruimtelijke ordening zijn de voorgenomen werkzaamheden in strijd? | X Bestemmingsplan G Beheersverordening O Exploitatieplan n Regels op grond van de provinciale verordening f n Regels op grond van een A M v B r~ Regels van het voorbereidingsbesluit Z t 'á~ Beschrijf hoe en in welke mate de voorgenomen werkzaamheden in strijd zijn met de regels voor ruimtelijke ordening. t RM/Hi â 4ĹŚĽ. Beschrijf het huidige gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk. ÙtJA/ť/V Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening. - 2 y ^ *«, ^ « Hebt u een rapport nodig waarin de archeologische waarde van het terrein dat zal worden verstoord in voldoende mate is vastgelegd? Q Wordt er afgeweken van het exploitatieplan? f j Ja Nee /ŕojJrst-^ş)Ĵ, -J- ťW^ " ^ ? Ja Nee Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Uden Pagina l van l tomuljerversie Ţ " Datum: Q e VOCgeĩl bijlagen Gegevens Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1 Formulierversie 2 0 1 2 . 0 1 Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet? \x J a ŗ~J Nee Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de aangevraagde onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige aangevraagde onderdelen wel een vergunning ontvangen? f j Ja Nee Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? \Şģ J a ŗ~J Nee 13 Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten zijn verbonden aan het indienen van een aanvraag. /*8í^nŵWwŵ:\hĴtói: i | Handtekening aanvrager indien u gemachtigde bent Datum o/Z. Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2 Terugsturen van de aanvraag U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Datum: Naam: Gemeente Uden Bezoekadres: Markt 145 te Uden Postadres: Emailadres: Postbus 83 5400AB Uden Markt145 5 4 0 1 E J Uden [email protected] Website: www.uden.nl Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
© Copyright 2024 ExpyDoc
