Workshop Oncologische Ulcera voor artsen en specialistisch verpleegkundigen Jan-Huib Franssen, radiotherapeut-oncoloog Symposium Wondzorg in de regio Haaglanden 14-10-2014 Definitie oncologische ulcera • Oncologische ulcera – Onderbreking van epidermis door infiltratie van maligne cellen – Veroorzaakt door tumorgroei (primair of metastase) – Onderliggend weefsel maligne • Oncologische wonden – Bijwerking/complicatie van behandeling Chirurgie Radiotherapie Chemotherapie Biologicals Hyperthermie – Onderliggend weefsel benigne Oncologische wonden • Ook bij ‘Nieuwe Middelen’ • Bijv. Cetuximab met radiotherapie bij hoofd-halstumoren. • Bijv. Everolimus bij Niercelcarcinoom Oncologische wonden radiotherapie • Dosisafhankelijk • Ernstiger bij opheffen huidsparend effect met opbouw. • Acuut – Erytheem – Desquamatie – Secundaire infectie of ulcus zelden • Laat – Atrofie, pigmentveranderingen, tele-angiëctasieën – Fibrose – Oedeem – Bestralingsulcus, soms na lange tijd Oncologische wonden radiotherapie Behandelingsopties late bijwerkingen radiotherapie • Pigmentveranderingen – Tatoeage • Oedeem – Fysiotherapie / Huidtherapie – Hyperbare zuurstoftherapie – Chirurgie • Fibrose – Fysiotherapie / Huidtherapie – Hyperbare zuurstoftherapie • Bestralingsulcus – Hyperbare zuurstoftherapie – (Plastische) chirurgie Oorzaken oncologische ulcera Tumor uitgaande van de huid • Basaalcelcarcinoom • Plaveiselcelcarcinoom • Maligne melanoom • • • • Merkelcelcarcinoom Kaposi sarcoom Huidadnextumor Angiosarcoom • Cutane non Hodgkin lymfomen – Mycosis Fungoïdes Oorzaken oncologische ulcera Metastasering in de huid • • • • • • • Mammacarcinoom Maligne melanoom Bronchuscarcinoom Colorectaal carcinoom Ovariumcarcinoom Vulvacarcinoom Niercelcarcinoom Oorzaken oncologische ulcera Doorgroei onder huid liggende tumor/metastase • • • • • • • • Mammacarcinoom Hoofd-halstumoren Melanoom Sarcoom Blaascarcinoom Cervixcarcinoom Rectumcarcinoom Anuscarcinoom • Doorgroei primaire tumor/recidief • Doorgroei metastasen (bijv. lymklieren hals of lies) • Fisteling Prevalentie oncologische ulcera • Soms bij primaire ziekte • Meestal bij residu,recidief of metastasering • • • • Bij 0,7-9 % alle kankerpatiënten 5-10% in laatste maanden bij gemetastaseerde maligniteit Afhankelijk van onderliggende maligniteit In praktijk meeste – Mammacarcinoom – Hoofd-hals tumoren – Huidtumoren – Colorectaal – Gynaecologisch Preventie oncologische ulcera • Behandeling onderliggende maligniteit bij dreigende ulceratie – Radiotherapie – Chirurgie • Meestal niet te voorkomen – Vaak in gevorderd stadium – Therapieresistent – Residu/recidief na eerdere therapie • Nadruk op kwaliteit van leven van patiënt – Comfort patiënt – Voorkomen complicaties Risicofactoren bij oncologische ulcera • Patiënt – Leeftijd en Conditie – Cachexie en Dehydratie – Patient delay / Zorgmijders – Roken • Huid – Verminderde doorbloeding – Druk op de huid – Lymfoedeem • Complicaties – Secundaire infecties – Fistelvorming • Therapie – Voorgaande behandeling – Ontbreken mogelijkheden voor tumorgerichte therapie WCS classificatie wonden algemeen • Rode wond – – – – Schone wond Granulatieweefsel Goede genezingstendens Beschermen wondbodem en voorkomen uitdrogen • Gele wond – – – – – Oppervlak bedekt met gelig fibrineus beslag Vervloeiende necrose Bijkomende infectie Exsudaat Schoonmaken en absorbtie exsudaat • Zwarte wond – Oppervlak bedekt met donkere necrose – Verwijderen necrose • Gemengd gekleurde wond WCS bij oncologische ulcera • Niet goed toepasbaar • Rode wond – Tumorweefsel – Geen genezingstendens • Gele wond • Zwarte wond – Overgang necrose en tumor niet scherp gegrensd – Bloedingsneiging – Relatieve contra-indicatie necrotectomie • Consequenties voor behandeling Classificatie oncologische ulcera • Graad I – Epidermis intact, dreigende aantasting door onderliggende tumorweefsel • Graad II – Beginnende aantasting subcutis • Graad III – Diepe doorgroei met aantasting subcutis • Graad IV – Droge en/of vervloeiende necrose ≤ 30% van wondoppervlak • Graad V – Droge en/of vervloeiende necrose > 30% van wondoppervlak • Graad II-V: Open huid, pijn, bloedingsneiging • Graad IV-V: Vieze geur Klachten en verschijnselen • Zichtbare afwijkingen huid en slijmvliezen – Exofytisch, paddenstoelvormig – Ulceratie, fistelvorming, ondermijning • Geen natuurlijke genezingstendens • Exsudaat – Vochtverlies, Eiwitverlies • Onaangename geur – Necrose en infectie • Bloedingsneiging – Microvasculair, Veneus, Arterieel • Pijn • Jeuk (Cancer en Curasse) • Oedeem • Bewegingsbeperking Psychosociale aspecten • Confronterend – Verstoord lichaamsbeeld – Prognose ziekte • • • • • • Schaamte Boosheid, angst, somberheid Sociaal Isolement Afhankelijkheid Belasting voor mantelzorg Praktische en financiële problemen • Deel van patiënten bestaat uit zorgmijders Aanpak oncologische ulcera Analyse • Onderliggende maligniteit – Voorgaande therapie – Nog openstaande therapeutische opties – Levensverwachting • Beschrijving ulcus – Plaats, omvang, classificatie – Bijverschijnselen en complicaties • Huidige behandeling – Medicamenteus en wondverzorging • Klachten/problemen van ulcus – Hinder die patiënt ervaart – Psychociale problematiek / draagkracht • Voedingstoestand Aanpak oncologische ulcera Doelstelling • Genezing ulcus, voorkomen uitbreiding • Maximaal comfort voor patiënt • Acceptabele cosmetiek • Ondersteuning patiënt en naasten Aanpak oncologische ulcera Beleid • • • • • • • • • Behandeling onderliggende maligniteit Wondreiniging Wondverzorging/bedekking Behandeling exsudaat, vochtafscheiding Behandeling geur en infectie Behandeling bloeding Behandeling pijn Behandeling jeuk Behandeling risicofactoren Behandeling onderliggende maligniteit • Chirurgie – In opzet radicaal, dus vaak mutulerend – Vermijd necrotectomie/debulking (slechte wondgenezing en bloedingen) • Radiotherapie – – – – Primair of aanvulling op chirurgie Voorkomen huiddoorbraak Langdurige locale controle met/zonder sluiten ulcus Bij bloedingen • Hormonale therapie – Met name mammacarcinoom • Chemotherapie – Mamma-, colorectaal-, ovariumcarcinoom, sarcoom – Perfusie arm/been met melfalan/TNF bij melanoom Wondreiniging • Bij gele of zwarte wonden en/of geurprobleem • Eenmaal per dag • Voorkeur onder douche – Zachte straal – Eerst 30 sec laten doorlopen • Alternatief: spoelen met 0,9% NaCl • Liever geen desinfecterende vloeistoffen – Geen chloorhexidine, H2O2, Eusolparafine – Pijnlijk en niet effectief • Liever geen necrotectomie – Hooguit klinisch door specialist – Cave bloedingen Soorten wondbedekkers • • • • • • • • • • Alginaten Hydrofibers/hydroactieve verbanden Hydrogels Schuimverbanden Absorberende verbanden Wondcontactmaterialen Barrière crème en barrièremateriaal Geurneutraliserende verbanden Antibacteriële verbanden Hemostatische verbanden • Zie landelijke richtlijn oncologische ulcera Wondbedekkers • Alginaat – Uit bruin zeewier – Bij gele en zwarte wonden – Bij viskeus exsudaat en bloedingsneiging • Wondreinigend, geurbeperkend • Absorberend, licht bloeddstelpend • Aanpassend aan reliëf wond, makkelijk te verwijderen • Biologisch afbreekbaar, geen allergie • Hydrofibers – Rode en gele wonden met veel exsudaat • Reinigend en absorberend • Aanpassend aan reliëf wond, makkelijk te verwijderen Wondbedekkers • Hydrogels – Polymeren, kunnen veel water vasthouden (80—99%) – Bij droge wonden • Polsterwerking, veerkrachtig oppervlak • Reinigend, verkoelend en pijnstillend • Plakt niet aan wond • Geeft vochtig milieu, niet bij anaerobe infecties • Schuimverbanden – Rode wond met veel exsudaat • Absorbtie, polsterwerking, warmte isolatie • Op maat te knippen • Fixatie nodig Wondbedekkers • Absorberende verbanden – Absorberende kernlaag – Vochtafstotende toplaag – Bedekken andere wondbedekkers • Absorbtie • Cave bacteriegroei • Wondcontactmaterialen – Bij rode, gele of zwarte wonden met weinig exsudaat – Gaasachtig, kunststof • Geen verkleving • Doorlaten exsudaat Wondbedekkers • Barrièrecrème en barrièrefilm – (Dreigende) maceratie wondranden – Veel exsudaat, fistels met agressief wondvocht • Geurneutraliseende verbanden – Geactiveerde koolstof (houtskool) • Antibacteriële verbanden – Honing, Zilver, antibiotica – Kortdurend bij geïnfecteerde wonden • Hemostatische materialen – Cellulose, collageen, gelatine – Bij ernstige bloedingsneiging • Activering stollingsmechanisme] • Versnelling fibrinevorming Keuze Wondbedekking Kenmerken wond • Kleur, stadium, grootte wond • Wondranden, maceratie • Diepte wond – Contact met bodem wond • • • • Exsudaat, vochtafscheiding Geur Bloedingsneiging Pijn – Door ulcus, maar ook door verzorgingstechniek en materiaalkeuze • Ontstekingsverschijnselen • Plaats wond – Bij stuit: vookomen druk en wrijving voorkomen – Bij gewricht: voorkomen bewegingsbeperking Keuze wondbedekking Verpleegtechnisch • Toepasbaar in setting – Thuis, verzorgingstehuis, verpleeghuis, hospice • Verzorging op indicatie – Hoeft niet altijd dagelijks • Comfort patiënt – Pijn bij verwisselen, duur verwisselen • Rekening houden met overgevoeligheid – Medicatie (locaal) en verbandmiddel • Vermijden meerdere middelen • Wondreiniging Keuze wondbedekking Praktisch • Kosten – Productprijs en verwisselfrequentie – Vergoeding • • • • • Overleg wondverpleegkundige Overleg apotheek of medische speciaalzaak Anticiperen op te verwachten problemen Materiaal op tijd bestellen Kleine hoeveelheden bestellen bij uitproberen product • Beslisboom oncologisch ulcus. – Wond behandeling→bedekking – Geur, bloeding, jeuk, pijn, exsudaat, kleur Fixatie verband • Afhankelijk van localisatie ulcus • Vaak improviseren • • • • • Strakke kleding Mondmasker Buisverband Fixatiebroekjes Incontinentiemateriaal • Geen papieren- of zijdepleisters Behandeling geur Behandeling • Wondkweek bij tekenen infectie – Gerichte antibiotica • Anaërobe infecties – Metronidazol 3dd500mg p.o. of i.v. – Voorkeur locaal • 1% in carbomeerwatergel • 0,5% in fysiologisch zout (spoelen) • Carcinogeen, handschoenen voor verzorgende – Alternatief Clindamycine 4dd 300mg p.o. • Pseudomonas – Blauw-groen – In azijnzuur 0,5-1% gedrenkt gaas 2dd Behandeling geur Maatregelen • Voldoende frequentie reiniging en verbandwisseling • Geurneutraliserend verband – Koolstof – Verband moet goed afsluiten • Kamer goed ventileren • Luchtverfrissers, sprays, etherische olieën, gemalen koffie? – Weinig effect – Maskeren geur met andere krachtige geur – Cave misselijkheid – Cave nog jaren associatie bij nabestaanden Behandeling bloeding • Oorzaak – Beschadiging haarvaten, venen of arteriën – Verbandmateriaal • Bij kleine bloeding – Alginaat, – Hemostatisch verbandmateriaal – Locale druk met ijsklontjes in compres in plastic zakje • Bij grotere bloeding – In xylomethazoline gedrenkte gazen – In adrenaline oplossing 1:1000 gedrenkte gazen – Antistolling staken, evt tranexaminezuur 3dd1000mg • Bij anemie, transfusiebehoefte – Radiotherapie – Embolisatie Acute levensbedreigende bloeding • Risico bespreken met patiënt, familie en zorgverleners • Tevoren beleid bepalen en alle betrokkenen op de hoogte stellen. • Sederende medicatie (Midazolam) met spuiten en naalden in huis en afspreken wie het toedient. • Donker beddengoed, donkere handdoeken. Behandeling jeuk • Locaal – 1% menthol in carbomeer water gel – Bij droge huid vaseline-lanettecreme evt + 1% menthol • Systemisch – Paroxetine – Mirtazapine Behandeling pijn • Door ulcus zelf – – – – Pijnmedicatie, cave neuropathische pijn Zenuwblokkade Morfinegel 0,5%, bij open wond (graad ≥2 Geen lidocaïne ivm cardiale problemen bij resorbtie • Door infectie – Zie behandeling geur • Door uitdroging wondbed – Vochtige wondbehandeling • Door keuze wondbedekking en –verzorging – – – – Goede fixatie tegen verschuiven Niet te stug materiaal Niet te sterk absorberend wondbedekker Niet verklevende wondbedekker Behandeling vochtafscheiding • Exsudaat – Wondbedekker – Bij rode wond mn absorberend – Hydroactief- of schuimverband – Bij gele of zwarte wond ook reinigend – Alginaat of hydrofiber – Evt combinatie met geurneutraliserend verband – Evt combinatie met absorberend verband • (Enterocutane) Fistels – Somatostatine – Stoma materiaal, fistelzakken met huidbeschermer Behandeling risicofactoren • Voorkomen drukplekken – Cf decubitusprofylaxe • Oedeemtherapie – Huidtherapie – Fysiotherapie • Behandeling dehydratie – Intake 1,5-2 l + hh vocht verloren via wond • Optimaliseren voedingstoestand – Compenseren eiwitverlies – Energie- en eiwitrijke maaltijden – Eventueel bijvoeding – Eventueel sondevoeding Psychosociale zorg • Overlevingsstrategie patiënt – Realiteit onder ogen zien: informatie, 2nd opinion, lotgenotencontact – Realiteit minder zwaar maken: Bagatelliseren, rationaliseren, relativeren – Realiteit uit de weg gaan: ontkennen, vermijden • • • • • • Veranderd lichaamsbeeld en intimiteit Verlies en rouw Toenemende afhankelijkheid Sociaal isolement Overbelasting mantelzorg Financiële problematiek – Vergoeding verbandmateriaal – Maatschappelijk werk Literatuur • Landelijke richtlijn Oncologische ulcera, versie 2.0 IKNL/Oncoline 2010 • Wondenboek Kenniscentrum Wondzorg Wcs – Twaalfde druk 2013
© Copyright 2024 ExpyDoc
