ZN formulier 2014

Uur
Doel bereikt
Datum
Verloop van de
wondgenezing
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pijn
Doel niet bereikt
Wondverandering Wondomgeving
Wonddocumentatie Wond 3.0® HARTMANN
Achternaam
Voornaam
Datum
www.paulhartmann.nl
Mobiele wondzorg van HARTMANN
Paraaf
Plaatsbepaling van de wond
1 2
20 21
20 21
22
22
13
4
6
23
5
7
25
9
12
10
13
14
31
17
24
23
28
32
25
29
26
33
11
8
Algemene informatie Wondbeoordeling
38
30
38
15
18
35
39
35
39
16
19
36
40
36
40
❑ Ondersteuning
(doktersvoorschift)
bij de
Decubitus-categorie
Naam van de arts:
wondreiniging
Behandeling tot nu toe
_______________
❑ Bevordering en
bescherming van
de granulatie
Factoren die de Wondgrootte (mm)
Wondreiniging
wondgenezing beïnvloeden
Lengte
________________
❑ Leeftijd
________________________________
❑ Bevordering van
❑ Slechte voedingstoestand
Breedte
❑ Cachexie
________________________________
❑ Diabetus mellitus
Diepte
❑ Tekort aan vitaminen
________________
❑ Arteriosclerose / sclerotisch vaaltijden
Foto van de wond
Behandeling _____________________
_____________________________________
37
27
34
Localisatie (diagram)
Doel
_____________________
28
32
29
33
30
24
26
37
27
34
31
Wondtype
Maatregelen
________________
Verband:
________________
Wondtoestand:
________________
❑ Immobiliteit
❑ Aseptische wond
________________
❑ Onvoldoende therapietrouw
❑ Gecontanimeerde wond
________________
❑ Adipositas
❑ Geïnfecteerde wond
❑ Infectieziekte
Overige:
❑ Allergie
Wondranden:
❑ Anemie
❑ Onopvallend________________
________________
❑ Erytheem________________
Medicatie:
❑ Necrose________________
❑ Cortisone
❑ Eczeem
❑ Cytotstatica
❑ Oedeem
Duur van de
❑ Antibiotica
❑ Maceratieverbandwissel
❑________
❑ Contractie__________minuten
Pijn:Wondexsudaat:
❑ Continu
❑ Sereus
❑ Tijdens verbandwissel
❑ Weinig
❑ Soms
❑ Veel
❑ Nooit
Handtekening
Behandelaar
de epithelisatie

Download Report