De Transmurale Zorgbrug voor de oudere

De Transmurale
Zorgbrug voor de
oudere ziekenhuis
patient
Als u zeventig jaar of ouder bent, is de kans groter dat u plotseling
wordt opgenomen in het ziekenhuis. Dat is een ingrijpende gebeurtenis voor u en uw omgeving. U moet er rekening mee houden dat
u bij ontslag uit het ziekenhuis te maken kunt krijgen met functieverlies. U kunt bijvoorbeeld problemen krijgen met wassen, aankleden,
lopen of eten. Of het kan voorkomen dat u hulp nodig heeft om voor
uzelf te zorgen als u weer thuis bent.
Na uw ziekenhuisopname is het belangrijk dat u thuis uw dagelijkse
leven weer kunt oppakken. Daarom moeten we zaken als medicatieoverdracht en nazorg goed regelen. We moeten immers voorkomen
dat u nogmaals in het ziekenhuis moet worden opgenomen.
Amerikaans onderzoek laat zien dat speciaal opgeleide wijkverpleegkundigen functieverlies in de thuissituatie en heropnames
in het ziekenhuis kunnen voorkomen, door kwetsbare ouderen
in de thuissituatie te begeleiden. Op basis daarvan zijn we in
het Radboudumc het project De Transmurale Zorgbrug gestart.
De Transmurale Zorgbrug is een opdracht van het Nationaal
Programma Ouderenzorg (NPO). We doen dit project in samenwerking met ZZG zorggroep.
Het doel van de Transmurale Zorgbrug
De Transmurale Zorgbrug heeft twee doelen: het behouden van
uw dagelijks functioneren en het verminderen van heropnames.
De Transmurale Zorgbrug is een aanvulling op de (thuis)zorg die u
eventueel al heeft.
Hoe werkt de Transmurale Zorgbrug (TZB)?
In het Radboudumc doen we bij alle patiënten van zeventig jaar en
ouder een screening op kwetsbaarheid. Als uit de screening blijkt
dat u kwetsbaar bent, bijvoorbeeld omdat u een risico heeft op vallen, een delier of ondervoeding, dan krijgt u een afspraak met het
GIDZ-team. Het GIDZ-team bestaat uit een geriater en een geria1
trisch verpleegkundige. Zij brengen samen met u uw problemen en
doelen in kaart en ze maken samen met u een zorgplan.
U komt in aanmerking voor de Transmurale Zorgbrug als blijkt
dat u na ontslag thuiszorg nodig heeft en als u de zorg van
ZZGzorggroep omarmt.
Wanneer uw ontslag in zicht komt, neemt de afdelingsverpleegkundige contact op met de wijkverpleegkundige van uw wijk. De verpleegkundige nodigt hem/haar uit voor een kennismakingsgesprek
met u en uw mantelzorgers in het ziekenhuis. De wijkverpleegkundige kijkt verder dan de noodzakelijke zorg na ontslag en let op
maatschappelijke aspecten, zoals:
• Hoe gaat het met uw partner?
• Is er alarmering of maaltijdvoorziening nodig?
• Is het wenselijke om vrijwilligers in te zetten?
• Is er in de toekomst een zorgtrajectbegeleider nodig op dagopvang?
De wijkverpleegkundige zal uw wensen en het zorgplan van de
afdeling meenemen en uw ontslag samen met uw huisarts voorbereiden.
Wanneer u weer thuis bent, krijgt u binnen twee dagen bezoek van
uw wijkverpleegkundige. Hoe vaak de verpleegkundige u bezoekt,
hangt af van uw behoeften en wensen. Gemiddeld bezoekt uw wijkverpleegkundige u vier tot vijf keer, verspreid over een periode van
zes maanden. Tijdens deze bezoeken neemt u samen het zorgplan
door, zodat u het plan zonodig kunt aanpassen.
De wijkverpleegkundige:
• besteedt aandacht aan uw problemen;
• bekijkt samen met u of uw medicijnen juist zijn;
• bekijkt of u genoeg zorg heeft;
2
•
•
neemt zonodig contact op met andere hulpverleners, het ziekenhuis of uw huisarts;
beantwoord al uw vragen.
Wat kost een bezoek van de wijkverpleegkundige?
De gesprekken, adviezen en bezoeken van de wijkverpleegkundige
kosten u niets. Ze zijn daarom niet van invloed op uw eigen bijdrage
voor thuiszorghulp en/of uw eigen risico van uw zorgverzekering.
Als er naast de bezoeken van de wijkverpleegkundige extra thuiszorg krijgt, kan het zijn dat u hiervoor wel een eigen bijdrage moet
betalen.
Vragen
Heeft u vragen over de Transmurale Zorgbrug of wilt u meer informatie? Neem dan contact op met mevrouw T. Jacobs, projectleider
Transmurale Zorgbrug, via telefoonnummer 024 - 366 82 82.
3
Noteer hier uw vragen
03-2014-7415
Postadres
Radboudumc
100, uw welzijns- en zorgnetwerk
928 Geriatrie
Postbus 9101
6500 HB Nijmegen
Contact
024 - 366 82 82
Radboud universitair medisch centrum

Download Report