Samenwerken rondom dementie

Samenwerken
rondom dementie
Een project van het
Nationaal Programma Ouderenzorg
en dementienetwerken
Hoe zorg je dat ouderen met complexe problemen geen terugval krijgen als ze
vanuit het ziekenhuis weer naar huis gaan? In de Westelijke Mijnstreek in ZuidLimburg is in 2014 het project ‘Transmurale zorgbrug’ gestart.
Henk Derks, ketenregisseur dementie, coördineert het project. Met het project legt
hij opnieuw een verbinding tussen het Nationaal Programma Ouderenzorg en de
dementienetwerken.
Met het project ‘Transmurale zorgbrug’ wordt
een brug geslagen tussen de eerste en tweede
lijn. Het concept is in Amsterdam ontwikkeld
vanuit het Nationaal Programma Ouderenzorg.
Samen met partners is door Henk Derks een
projectvoorstel opgesteld om de brug naar
Limburg te halen. Hij focust in Limburg op
ouderen vanaf 70 jaar die vanuit het ziekenhuis
naar huis gaan. Waarom is dit belangrijk?
“Als die overgang niet goed gaat, zie je dat functies thuis niet verbeteren of zelfs terugvallen en
achteruit gaan. Zo ken ik een mevrouw die in het
ziekenhuis lag vanwege een heupoperatie.
Vooraf is uitgebreid gesproken over medicatie en
oefeningen. Eenmaal thuis valt ze, ze eet slecht
en ze weigert aanvullende zorg. Met een zorgbrug
kun je bevorderen dat de behandeling en begeleiding na ontslag uit het ziekenhuis zo optimaal
mogelijk wordt ingezet.”
Zorgbrug
Bij de transmurale zorgbrug wordt de zorgketen al bij de
ziekenhuisopname opgestart. “De sleutel ligt bij de wijkverpleegkundige. Die bezoekt de patiënt in het ziekenhuis,
neemt deel aan het multidisciplinair overleg in het ziekenhuis en stelt een plan op voor de zorg die thuis nodig is.
Vervolgens wordt de zorg geregeld die bij thuiskomst nodig
is. Als de oudere patiënt thuis is, gaat de verpleegkundige
eenmalig op huisbezoek. Dit bezoek is gericht op de ontslagen patiënt en de directe mantelzorger. Daarna wordt
de zorg (met het vastgestelde zorgplan bij ontslag) overgedragen aan de praktijkondersteuner of - bij dementie aan de casemanager dementie.”
Aanpak
In het project is eerst geïnventariseerd in de Westelijke Mijnstreek wat er al gedaan wordt voor mensen die vanuit het
ziekenhuis naar huis gaan. Wie doet wat en wat doen ze
precies? Henk Derks: “Vervolgens hebben we de verbeteringen op een rij gezet. Hoe organiseren we dat vervolgens
praktisch met afspraken en instrumenten die aansluiten
op wat gebruikt wordt en bekend is? In januari 2015 wordt
een instructie en scholing georganiseerd voor verpleegkundigen, huisartsen en praktijkondersteuners. Een training
is belangrijk, zo zorg je dat de nieuwe werkwijze ook daadwerkelijk wordt geïmplementeerd.”
Samenwerken
rondom dementie
[vervolg]
Succesfactor
Vertrouwen
In de Westelijke Mijnstreek is de koppeling tussen dementie
en ouderenzorg zonder problemen verlopen. De grootste
succesfactor? Henk Derks: “We sluiten aan bij wat er is en
bij wat mensen allang doen. Mensen willen de zorg best
verbeteren, maar ze willen niet iedere keer meteen alles
omgooien of steeds met nieuwe functionarissen werken.
Het moet aansluiten bij wat ze al doen. Als dát lukt, kun je
ten goede veranderen. Natuurlijk liepen we tegen lastige
kwesties op, bijvoorbeeld dat er een ontslagprotocol lag
waar in de loop van de tijd per afdeling anders mee werd
omgegaan. Dat is meteen meegenomen in de scholing.”
Een derde succesfactor is volgens Derks de samenwerkingscultuur die een jarenlange traditie heeft. “Er is over en weer
veel in geïnvesteerd, eerst vanuit de medische zorg (huisartsen en ziekenhuis), vervolgens bij de start van de keten
dementie is er goede samenwerking ontstaan met VVT, welzijn, informele zorg en gemeenten. Er is vertrouwen in elkaar
en bereidheid te leren en samen oplossingen vorm te geven.”
Samen doen
De tweede succesfactor is dat zo’n samenwerkingsproject
alleen lukt als je het ook echt samen doet. Henk Derks:
“Dat lijkt een open deur, maar in de praktijk is dit lastiger
dan je denkt. Je moet het met z’n allen doen, anders werkt
het niet. Dat wil niet zeggen dat bijvoorbeeld huisartsen
overal bij aanwezig moeten zijn, dat lukt nooit. Wij maken
gebruik van zogenaamde expertisegroepen waarin met
name huisartsen en specialisten lijnen uitzetten. Daar gaan
wij (de projectgroep) vervolgens mee aan de slag. Vanuit
vertrouwen volgen ze het proces dan op afstand. Overigens
is het bij die samenwerking ook belangrijk dat je geen stijve
opvattingen hebt over hoe goed jij bent. Dat werkt averechts.”
Postbus 8228
3503 RE Utrecht
Catharijnesingel 47
3511 GC Utrecht
telefoon 0031 (0)30 789 23 00
fax 0031 (0)30 789 25 99
Ouderen met dementie
Wat levert de transmurale zorgbrug op voor mensen met
dementie? Jacquelien de Groot, specialist ouderengeneeskunde en coördinator van een dementienetwerk:
“De transmurale zorgbrug kan ervoor zorgen dat dementie
eerder gesignaleerd wordt. Mensen met dementie zijn
eerder in beeld waardoor professionals de zorg op tijd kunnen
inzetten en er sprake is van continuïteit van zorg. De kunst
is om deze mensen goed in beeld te houden.
De transmurale zorgbrug heeft ook meerwaarde als een
mantelzorger wordt opgenomen, dus degene die zorgt voor
iemand met dementie. Op deze manier kijkt de zorgbrug
niet alleen naar de patiënt, maar ook naar diens omgeving.
Hoe gaat het herstel in de thuissituatie verder? Wat hebben
de persoon met dementie én de mantelzorg nodig?”
[email protected]
www.vilans.nl

Download Report