Transmurale zorgbrug 13 februari 2014 Geriatriedagen 2014 Renate Agterhof, verpleegkundig specialist Spaarne Ziekenhuis Marina Tol, onderzoekscoördinator AMC Programma • Aanleiding, ontwikkeling en stand van zaken TZB • Ervaringen met implementatie • Ervaringen van patiënt en wijkverpleegkundige Transmurale Zorgbrug voor de oudere ziekenhuispatiënt functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg Aanleiding TZB GRIJZE GOLF Aanleiding TZB Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen: • Gemiddeld 6 geriatrische problemen - o.a. IADL beperkingen (83%), polyfarmacie (61%), overbelaste mantelzorger (53%), ondervoeding (52%) • 98% heeft >2 ziekten • Na 3 maanden is 20% overleden, 30% heeft functieverlies (Buurman, Plos One 2011) Ontslagplanning, follow-up na opname en transitional care zijn effectief gebleken in preventie van heropname (Naylor, JAMA 1999. Coleman, Arch Intern Med 2006) Voor wie? Transitional care Doel = overgang ziekenhuis huis verbeteren door interventies: 1) Tijdens opname 2) Tijdens overgang ziekenhuis huis 3) In thuissituatie Doel TZB Overgang ZH thuissituatie verbeteren +beter behoud van fysieke functies Door: 1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH 2) Interventies opstarten in ZH 3) Betere overdracht ZH huis 4) Ouderen thuis vervolgen Schematische weergave TZB Werkwijze ziekenhuis: 1. screening risico op functieverlies • • • • • Met ISAR-HP (vier ja/nee vragen) <4 minuten, door verpleegkundige Onderdeel van seniorgerichte anamnese? Indien verhoogd risico (score >2, door naar stap 2) Circa 73% van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman, Plos One 2012) ISAR-HP Werkwijze ziekenhuis: 2. CGA • Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen, 4 domeinen • Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts • Patiënt te ziek/cognitief ↓ CGA bij mantelzorger (± 20%) • Psychische problemen of >5 problemen overleg geriater • Oudere en geriater prioriteren de problemen • Zo nodig aanvullende diagnostiek Werkwijze ziekenhuis: 3. Zorgbehandelplan • O.b.v. problemen / prioriteiten • Bevat problemen, doelen en interventies voor, tijdens en ná de opname • Uitgangspunt: hoe kunnen patiënt en sociale systeem zelf bijdragen? • Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts • Hulp: toolkit www.effectieveouderenzorg.nl • CGA + zorgbehandelplan = ca 45 minuten Introductie wijkverpleegkundige • Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in Wijkverpleegkundige in ziekenhuis: • Overdracht CGA/zorgbehandelplan • Kennismaking met oudere en mantelzorger • Schat (mee) in of patiënt naar huis kan • Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeld/zijn hulpmiddelen aangevraagd) Wijkverpleegkundige nazorg • Bezoek: ± 3 à 4 keer in 6 maanden na opname • 1e bezoek ≤ 48 uur: -controle medicatie, ingezette zorg en hulpmiddelen -afstemming met andere hulpverleners • Zorgbehandelplan = uitgangspunt, aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit) Conclusie • O.b.v. theorie goed model voor transitional care • TZB onderzoek: 672 deelnemers, geslaagde randomisatie • Baseline analyse: kwetsbare groep, hoog risico op functieverlies • Eerste resultaten: significant minder sterfte 30 en 60 dagen na ontslag • Volledige resultaten april 2014 verwacht Economische evaluatie TZB Wat zijn economische evaluaties? • Centrale vraag: Is een behandeling/programma de moeite waard vergeleken met andere mogelijkheden die we kunnen doen met dezelfde middelen? Of Komen de extra kosten overeen met de voordelen? Wat zijn economische evaluaties? • Met andere woorden: Een vergelijking van alternatieve behandelingen qua kosten en consequenties Niet: wat is de goedkoopste optie!! Kosteneffectiviteit tabel Afstudeerscriptie Onderzoeksvraag: In hoeverre is de behandeling met transitiecoach kosteneffectief in vergelijking met de gebruikelijke zorg voor acuut opgenomen geriatrische patiënten? Uitkomstmaten • 1) ADL functioneren - KATZ ADL • 2) QALY - EQ-5D • Kostengegevens zijn verzameld op baseline en zes maanden follow up Zelf- gerapporteerde vragenlijsten Voorlopige resultaten • 674 patiënten werden geïncludeerd in de TZB • Data was beschikbaar voor 298 patienten; 150 patienten interventiegroep en 148 patienten controle groep • Geen statistisch significante verschillen in patiënt karakteristieken op baseline • TZB is goedkoper en effectiever dan gebruikelijke zorg niet significant (nog niet onderzocht bij volledige populatie) Implementatie TZB Stand van zaken • Aantal ziekenhuizen gestart • Meerdere ziekenhuizen nog niet actief gestart, in verschillende fasen van voorbereiding • Veel ziekenhuizen geïnteresseerd Eerste ervaringen • Inzicht in opgenomen ouderen • VMS vs ISAR-HP • Communicatie (o.a. huisartsen) • Gebruik CGA en ALDS vs eigen werkwijze Starten met TZB? • Samenwerkingsafspraken ziekenhuis en zorgaanbieder ▫ Contact ▫ Hoeveelheid patiënten ▫ Financieel • Ziekenhuis: ▫ Identificatie alle opgenomen ouderen (65+) ▫ Screening functieverlies door VPK afdeling ▫ Samenwerking geriatrie > passend bij eigen organisatie Starten met TZB? • Zorgaanbieder ▫ Wijkverpleegkundigen ▫ Afspraken met andere zorgaanbieders • Communicatie ▫ Intern ziekenhuis en zorgaanbieder ▫ Huisartsen/POH ▫ Andere zorgaanbieders in de regio Hoe te financieren? • Nog geen structurele financiering beschikbaar. • Beleidsaanvraag NZA > financiering wijkverpleegkundige (AWBZ)-zorg ▫ Voorwaarden: Aanvraag via Kring Ouderenzorg AMC en partners Protocol TZB Zorgkantoor medeondertekenen ▫ Afspraken zorgaanbieder - ziekenhuis Ervaringen vanuit het Spaarne • Programma ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Waarom de TZB in het Spaarne Ziekenhuis? Proces Product Resultaat Verbeterpunten Reden implementatie Randvoorwaarden implementatie Veiligezorg® Organisatorische randvoorwaarden -Budget -Projectleider -Registratiesysteem Randvoorwaarden implementatie Beleidsinhoudelijke randvoorwaarden -Procedure op schrift -Plan van aanpak -Uitvoeringsplan Goedgekeurd protocol De praktijk -Akkoord raad van bestuur • Multidisciplinaire projectgroep Thuiszorgorganisatie (Flexicura) AMC Leidinggevende geriatrie Verpleegkundig specialist geriatrie Verpleegkundig consulent geriatrie Medewerker EPD (Epic) Resultaten -Samenwerkingsovereenkomst Flexicura -Protocol AMC geïmplementeerd in Epic -Richtlijn TZB Spaarne ziekenhuis -Scholing verpleegkundig consulenten geriatrie -Patiënten informatie Pilot • Longgeneeskunde • Cardiologie PR PR Overdacht huisarts -Brief naar de huisarts op patiënt niveau -Algemene brief naar alle huisartsen bij de start van het project Wat hebben we bereikt? • Minder heropnames (meten) • Tevreden patiënten • Samenwerking met de thuiszorg • Samenwerking met het AMC • Geprotocolleerde zorg voor de verpleegkundig consulenten geriatrie • Keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis Verbeterpunten • Overdracht naar de eerste lijn • Stroomlijnen protocol • Klinische lessen afdelingen Doel 01/01/2015 is de TZB op alle verpleegafdelingen binnen het Spaarne Ziekenhuis geïmplementeerd. Tevreden patiënten/mantelzorgers Voorkomen is beter dan genezen Ervaringen patiënt en wijkverpleegkundige • [film] Vragen? Meer weten? • Uitgebreide informatie in handleiding • www.effectieveouderenzorg.nl
© Copyright 2024 ExpyDoc
