Aanmeldingsformulier SMA Abonnement 2014

Aanmeldingsformulier SMA Abonnement 2014 – 2015 /CIOS
Naam
:
………………………………………
Geb. datum
:
………………………………………
Adres
:
………………………………………
Postcode/woonplaats
:
………………………………………
(mobiele) tel.nr.
:
………………………………………
emailadres
:
………………………………………
1e / 2e / 3e / 4e leerjaar
CIOS
:
(svp omcirkelen wat van toepassing is)
datum aanmelding
:
…………………………
handtekening
:
……………………
________________________________________________________________
De kosten voor het abonnement zijn 40 euro.
Betalingswijze (svp aankruisen):
0
per overmaking op bankrek.nr 42.29.19.489 t.n.v. SMA Haarlem o.v.v.
CIOS en naam en geb.datum student
0
contant/pin aan de balie van het SMA
Na ontvangst van de betaling en op vertoon van je identiteitsbewijs is het
CIOS spreekuur van het SMA voor bovengenoemde student toegankelijk voor
het studiejaar 2014 – 2015.
Dit formulier afgeven of opsturen naar :
Sportmedisch Advies Centrum Haarlem, IJsbaanlaan 4b, 2024 AV Haarlem
��
��
��

Download Report