Vragenlijst aanvraag uitkering levensonderhoud

Geachte heer/ mevrouw,
Hoe gaat het met u?
Om duidelijk te krijgen hoe het op dit moment met u gaat, willen wij u vragen onderstaande
vragen te beantwoorden. U mag bij elk onderwerp (het zijn er 11) in het vakje aanvinken
wat op dit moment het best bij u past. In de toelichting kunt u eventueel aanvullende
informatie kwijt.
U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel
van het gesprek.
1. Financiën:
 Het gaat prima
Mijn inkomsten zijn ruim voldoende, ik regel zelf mijn financiën en kan sparen voor
tegenvallers. Ik heb geen schulden.
 Ik red mezelf wel
Ik kom met mijn inkomsten net uit voor de belangrijkste zaken. Ik beheer mijn
schulden en betaal deze stap voor stap af.
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
Ik kom met mijn inkomsten net uit voor de belangrijkste zaken. Schulden zijn onder
controle. Eventueel met behulp van budgetbeheer of bewindvoering.
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
Ik heb onvoldoende inkomen en geef meer uit dan mijn inkomen. Ik krijg steeds meer
schulden.
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
Ik heb geen inkomsten. Ik heb hoge en groeiende schulden.
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Wilhelminasingel 101
Correspondentieadres: Postbus 950, 6000 AZ Weert
Telefoon: (0495) 575 000 - Telefax: (0495) 541 554 - E-mail: [email protected]
Website: www.weert.nl
2. Dagbesteding:
 Het gaat prima
Ik heb vast werk en/of volg een opleiding voor mbo 2, havo, vwo of hoger.
 Ik red mezelf wel
Ik neem geregeld deel aan dagbesteding en/of ik volg een opleiding om te kunnen
starten met VMBO, HAVO, VWO, of hogere opleiding.
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
Ik maak gebruik van (dag)opvang en/of ik neem deel aan een programma voor
begeleiding naar werk naar werk.
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
Ik verveel me. Ik heb overdag niets te doen. Ik zorg niet voor overlast.
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
Ik verveel me. Ik heb overdag niets te doen. Op straat wordt ik soms aangehouden
omdat ik soms voor overlast zorg.
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Huisvesting:
 Het gaat prima
Ik woon zelfstandig ik kan mijn huur/hypotheek goed betalen.
 Ik red mezelf wel
Ik heb een eigen woonplek en huishouding. Ik krijg begeleiding en/of ik woon in een
beschermde woonvorm.
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
Ik heb een woonplek die veilig en stabiel is maar ik sta er niet ingeschreven. Op
termijn moet ik er weer uit.
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
Ik heb een verblijfplek maar ik mag er eigenlijk niet wonen of;
Ik heb een grote huurachterstand of hypotheekachterstand en ze dreigen me uit mijn
woning te zetten.
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
Ik ben dakloos en verblijf geregeld bij de nachtopvang
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Wilhelminasingel 101
Correspondentieadres: Postbus 950, 6000 AZ Weert
Telefoon: (0495) 575 000 - Telefax: (0495) 541 554 - E-mail: [email protected]
Website: www.weert.nl
4. Huiselijke relaties
 Het gaat prima
Ik leef met anderen in huis en dat gaat goed. Er zijn geen onoplosbare problemen en
als er problemen zijn weten we het met praten op te lossen of: Ik woon, tevreden,
alleen.
 Ik red mezelf wel
Ik zijn problemen geweest maar ze zijn opgelost of: Ik woon alleen.
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
Ik weet dat er problemen zijn maar we proberen dit te veranderen.
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
Er zijn ruzies en we gaan niet goed met elkaar om. Ruzies zijn moeilijk uit te praten.
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
Er is vaak ruzie. Er wordt soms ook wel een klap uitgedeeld.
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Geestelijke gezondheid
 Het gaat prima
Ik heb niet meer problemen dan de dagelijkse beslommeringen of zorgen die iedereen
wel kent.
 Ik red mezelf wel
Ik heb weleens problemen maar dan zoek ik hulp bij een deskundige.
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
(Ik voel niet altijd goed maar kan daar mee omgaan. Ik heb niet veel vertrouwen in de
hulp van deskundigen.
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
Ik voel mij geestelijk niet al te goed maar kan me redelijk goed handhaven. Ik ben wel
eens bij de GGZ geweest maar dat helpt niet voldoende.
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
Ik heb veel geestelijke problemen en voel me erg somber. Ik zorg niet goed voor
mezelf en heb weinig tot geen contact met anderen.
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Wilhelminasingel 101
Correspondentieadres: Postbus 950, 6000 AZ Weert
Telefoon: (0495) 575 000 - Telefax: (0495) 541 554 - E-mail: [email protected]
Website: www.weert.nl
6. Lichamelijke gezondheid
 Het gaat prima
Ik heb geen medische problemen waarvoor ik behandeling nodig heb.
 Ik red mezelf wel
Ik heb hulp voor mijn lichamelijke gezondheid en volg de adviezen die ik krijg op.
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
Ik krijg hulp of een behandeling voor mijn lichamelijke gezondheid maar ik houd mij
niet goed aan de voorschriften en kom niet altijd de afspraken na. Ik heb hier weleens
last van.
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
Ik hem lichamelijke klachten waarvoor ik behandeld moet worden. Ik doe er niets aan.
Ik heb ik dagelijks last van.
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
Ik heb direct medische hulp nodig. Dit is een noodgeval.
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Verslaving
 Het gaat prima
Ik geen verslaving.
 Ik red mezelf wel
(Ik heb de afgelopen 6 maanden gebruikt maar er zijn geen sociale, emotionele of
fysieke problemen door ontstaan. Ik ben in behandeling voor mijn verslaving en ben
gemotiveerd).
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
(Ik heb de afgelopen 30 dagen gebruikt waardoor ik in de problemen kwam. Ik kan
wel voor mezelf zorgen. Ik heb moeite om afspraken met de hulpverlening na te
komen).
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
(Ik wil afkicken maar dat lukt me niet waardoor ik in de problemen kom).
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
(Ik ben verslaafd en ben hierdoor in ernstige problemen gekomen).
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Wilhelminasingel 101
Correspondentieadres: Postbus 950, 6000 AZ Weert
Telefoon: (0495) 575 000 - Telefax: (0495) 541 554 - E-mail: [email protected]
Website: www.weert.nl
8. Activiteiten dagelijkse leven (ADL)
 Het gaat prima
Ik ben volledig zelfstandig.
 Ik red mezelf wel
Ik ben zelfstandig en kan alles zelf regelen. Soms heb ik last van ondergeschikte
problemen. Bijvoorbeeld slordig zijn, vergeetachtig zijn.
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
Ik kan de meeste dingen zelf doen en verzorg mezelf ook goed maar bij moeilijke
zaken heb ik hulp nodig.
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
Ik heb problemen op het gebied om voor mezelf te zorgen (eten, wassen, aankleden,
naar het toilet gaan) en hulp nodig.
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
Ik kan bijna niets meer zelf en heb daarvoor hulp nodig.
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Sociaal netwerk
 Het gaat prima
Ik ben tevreden over mijn sociaal netwerk. Ik heb geen foute vrienden en krijg hulp
als het nodig is.
 Ik red mezelf wel
Ik krijg voldoende steun van familie/vrienden. Ik heb weinig contact met foute
vrienden.
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
Ik wil mijn sociaal leven uitbreiden maar het kost mij moeite om steun te vinden bij
familie/vrienden.
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
Ik heb wel vrienden/familie maar ik kan daar niet terecht voor steun. Ik heb de neiging
om me af te zonderen.
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
Ik heb weinig tot geen contact met familie/vrienden en sta er vaak alleen voor. Ik voel
me vaak eenzaam.
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Wilhelminasingel 101
Correspondentieadres: Postbus 950, 6000 AZ Weert
Telefoon: (0495) 575 000 - Telefax: (0495) 541 554 - E-mail: [email protected]
Website: www.weert.nl
10. Maatschappelijke participatie
 Het gaat prima
Ik doe actief mee in de samenleving.
 Ik red mezelf wel
Ik doe regelmatig mee in de samenleving maar ik heb niet altijd vervoer, discipline,
kinderopvang.
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
Ik kom er nauwelijks aan toe om deel te nemen aan de samenleving.
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
Ik heb er de mogelijkheid niet toe en ben er niet toe in staat. Pas als het beter met me
gaat is dit mogelijk.
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
Door een crisissituatie kan ik niet deelnemen. Ik heb mijn handen meer dan vol om
mezelf staande te houden.
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Justitie
 Het gaat prima
Ik heb geen contact met de politie en er zijn geen lopende strafzaken.
 Ik red mezelf wel
Ik heb zelden (minder dan 1x per jaar) contact met de politie en heb geen straffen uit
staan.
 Ik kan mezelf redden maar het kan beter
Eens per jaar kom ik in contact met de politie en/of ik heb een voorwaardelijke straf
of-invrijheidsstelling.
 Ik kan mezelf niet goed redden en heb eigenlijk hulp nodig
Ik heb meerder keren per jaar contact met de politie en/of ik heb lopende zaken bij de
politie.
 Ik heb snel hulp nodig want ik red mezelf niet meer
Ik kom zeer regelmatig in contact met politie en ik heb openstaande zaken bij justitie.
Toelichting op de gemaakte keuze:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Wilhelminasingel 101
Correspondentieadres: Postbus 950, 6000 AZ Weert
Telefoon: (0495) 575 000 - Telefax: (0495) 541 554 - E-mail: [email protected]
Website: www.weert.nl

Download Report