inzenddatum: na dimona-aangifte op de RSZ-site Acerta Sociaal Secretariaat Sturen, mailen of faxen naar: Uw AcertaTeam (u kunt uw kantoor vinden op www.acerta.be/kantoren ) Inlichtingsfiche nieuwe extra of student met dagdimona Ondergetekende in de functie van bij de werkgever Ondernemingsnummer Klantnummer (voornaam, naam)…..………………………………………………………………………………… (bijv. zaakvoerder, personeelsdirecteur)...………………………………………………………………… (naam, straat, nummer, postcode en gemeente)...….……….…………..……………………………….… ...…………………………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………………… Persoonsgegevens van de werknemer Naam Voornaam Geslacht Adres Rijksregisternummer Geboortedatum Burgerlijke staat Personen ten laste Rekeningnummer ...…………………………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………………… man vrouw (straat, nummer, postcode en gemeente)...….………..………………..……………………………….… ...…………………………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………………… __ __ __ __ __ __ - __ __ __ - __ __ (zie keerzijde de identiteitskaart) __ __ / __ __ / __ __ __ __ (dag + maand + jaar) (kruis aan en vul zo nodig verder aan) alleenstaand (gescheiden, weduwe(naar) of niet officieel samenwonend) gehuwd of wettelijk samenwonend  sinds : __ __ / __ __ / __ __ __ __ (dag + maand + jaar)  partner: (voornaam + naam) ………………………………………………………...……  geboren : __ __ / __ __ / __ __ __ __ (dag + maand + jaar)  beroep: werknemer / ambtenaar / zelfstandige ………………………………...… kinderen (aantal)……….… andere (specifieer)………… IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ BIC __ __ __ __ __ __ __ __ Tewerkstellingsgegevens Statuut Student met dagdimona De werknemer gaat nog naar school en komt maximaal 50 dagen werken. RSZ regeling studenten toepasbaar. (Na uitputting van deze tewerkstelling is ook voor studenten nog een tewerkstelling als extra -50 dagen mogelijk) Extra -50 dagen De werknemer komt maximaal 50 dagen. Forfaitaire RSZ regeling toepasbaar. Extra +50 dagen De werknemer presteerde dit kalenderjaar reeds 50 dagen als extra. Normale RSZ-regeling toepasbaar. Aanvangsdatum Einddatum Functie + loon Verplaatsing woon-werk __ __ / __ __ / __ __ __ __ (dag + maand + jaar) __ __ / __ __ / __ __ __ __ (enkel voor jobstudent en werknemers met een contract van bepaalde duur) (Omschrijf overeenkomstig de vermelding op www.horecanet.be of in het horecaboek de functie die de werknemer uitoefent met vermeld het referentienummer of het bruto uurloon [ vb Hulpkelner 0202].) ...…………………………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………………… …………km. (enkel) met vervoermiddel fiets wagen openbaar vervoer bevestigt de juistheid van voormelde inlichtingen betreffende de tewerkgestelde werknemer. Datum __ __ / __ __ / __ __ __ __ Handtekening werkgever ……………………………… Acerta Sociaal Secretariaat vzw – Buro & Design Center – Heizel Esplanade PB 65 – 1020 Brussel – www.acerta.be erkend sociaal secretariaat van werkgevers nummer 250, MB 13/02/01– BTW BE 0473.329.910 - RPR Brussel – IBAN BE64 7340 0318 5952 BIC KREDBEBB