Download hier het inschrijfformulier voor de Puppy en jonge

Inzenden aan:
Mevr. M.C. Lingmont
Parallelweg 44
5688 VP Oirschot
of per e-mail:
[email protected]
Inschrijfformulier Puppy-, en Jongehonden en Nakomelingendag
zaterdag 17 mei 2014 in Manege “De Fruithof” te Heteren
Keurmeester: mevr. E. Weijenborg-Weggemans
Aanvang keuringen: 11:00 uur
(Graag invullen in blokletters)
Sluitingsdatum inzending: 28 april 2014
Stamboomnaam van de hond:
Geslacht: Reu/Teef*
Geb.datum:
NHSB-nr.:
Naam fokker:
Vaderhond:
Moederhond:
Naam eigenaar:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Tel.nr.:
De bovenstaande Irish Glen of Imaal Terrier wordt ingeschreven in (slechts 1 hokje aankruisen voor één van de klassen):
Klasse 1: 3 tot 6 maanden
Klasse 2: 6 tot 9 maanden
Klasse 3: 9 tot 12 maanden
Klasse 4: 12 tot 24 maanden
Inschrijfgeld bedraagt € 12,50 per hond.
Inschrijfgeld hond
Vrijwillige bijdrage voor prijzen
Totaal
€ ____________
€ ____________
______________
€ ____________
Ondergetekende verklaart het te betalen bedrag gelijktijdig met de verzending van dit formulier overgemaakt te hebben op:
Bankrekening: 1034217
t.n.v.: Nederlandse Vereniging voor de Irish Glen of Imaal Terriers
Oude Postweg 189, 3711 AG Austerlitz
o.v.v. Puppy-, Jongehonden- en Nakomelingendag
Betaling uit het buitenland: IBAN NL71 INGB 0001034217 BIC: INGBNL2A
Ondergetekende verklaart tevens dat, voor zover hem/haar bekend is, de door hem/haar ingeschreven hond(en) de laatste 12 weken
niet heeft verkeerd in omstandigheden waardoor gevaar voor besmetting met hondenziekte, of enige andere ziekte van
besmettelijke aard, te vrezen valt. Hij/zij verklaart voorts de hond(en) niet te zullen inzenden indien de aangegeven
omstandigheden zich vóór deze Puppy-, Jongehonden- en Nakomelingendag alsnog mochten voordoen. Exposant dient desgevraagd
per ingeschreven hond een geldig vaccinatiebewijs te kunnen tonen.
Datum:__________________________________________ Handtekening: __________________________________________

Download Report