NLV 50 JAAR - JUBILEUMCLUBMATCH IN BENNEKOM ZONDAG 01 JUNI 2014 Inschrijfformulier alleen voor leden van de NLV met een gecastreerde/monorchide/cryptorchide reu Naam van de hond (als gemeld op de stamboom): __________________________________________________________________________________ NHSB-nummer__________________ Geboortedatum: ________________ Chipnummer_________________________________ Kleur: zwart / geel / bruin Fokker: _______________________________________________________________ Vader: _______________________________________________________________ Moeder: _______________________________________________________________ Eigenaar: _______________________________________________________________ Adres: _______________________________________________________________ Postcode: _____________________ Woonplaats: __________________________ Telefoon: ____________________ IBAN/Bankrekeningnr: _________________ De hond wordt ingeschreven in klasse: Mijn emaildres is: _____________________________________ J JH O Jeugdklasse: voor honden van 9 tot 18 maanden die op de dag van de clubmatch deze leeftijd bereikt hebben. Jongehondenklasse: voor honden van 15 tot 24 maanden die op de dag van de clubmatch deze leeftijd bereikt hebben. Openklasse: voor honden van 15 maanden en ouder die op de dag van de clubmatch deze leeftijd bereikt hebben. IEDERE HOND KAN SLECHTS IN ÉÉN KLASSE WORDEN INGESCHREVEN! VOOR EEN CORRECTE VERWERKING VAN DE INSCHRIJVING IS EEN KOPIE VAN DE STAMBOOM VERPLICHT. Deelnemende hond(en) ad € 10,00 per hond € ……………. Stelt voor prijzen beschikbaar € ……………. _____________ Totaal € ……………. Datum:…………………………………………………… Handtekening:………………………… Indien u geen machtiging wilt tekenen dient het bedrag te worden overgemaakt naar rekeningnr. 4899040 tnv Nederlandse Labrador Vereniging CMC te Voorburg. SLUITINGSDATUM 12 mei 2014 MACHTIGING ! Ondergetekende verleent hierbij aan de Clubmatchcommissie van de Nederlandse Labrador Vereniging machtiging om bovenstaand bedrag eenmalig af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. Dit bedrag zal circa 20 mei van uw rekening worden afgeschreven. Let op uw saldo. Bij het niet kunnen innen van uw inschrijfgeld loopt u het risico niet meer te kunnen deelnemen. Afschrijvingen zijn niet herroepbaar. Postbank:……………………….Bank:…………………….Ten name van:……………………………….. (indien anders dan inschrijver) Handtekening machtigingsverlener Handtekening inschrijver ………………………………………… ……………………………………………. Inschrijver verklaart dat, voor zover hem/haar bekend is, de door hem/haar ingeschreven hond(en) gedurende het laatst verlopen tijdvak van 12 weken niet heeft/hebben verkeerd in omstandigheden waardoor gevaar voor besmetting, hondenziekte of enig andere ziekte van besmettelijk karakter, in het bijzonder te vrezen valt. Hij/zij verklaart verder de hond(en) niet te zullen inzenden, wanneer de aangegeven omstandigheden zich voor de tentoonstelling nog mochten voordoen. Inschrijver verklaart, dat hij/zij door het inzenden van dit formulier zich onderwerpt aan de bepalingen van de statuten van de Raad van Beheer en van de NLV Clubmatchcommissie en zich verplicht het inschrijfgeld te voldoen. Bij eventuele weigering van een hond wegens ziekte of anderszins, wordt het inschrijfgeld niet teruggegeven. Dit formulier met kopie stamboom uiterlijk 10 mei 2014 zenden aan: Inschrijving Regionale clubmatch: Mevr. Jane Fleur, Piet Heinlaan 13, 1901 WL Castricum. Voor informatie kunt u bellen: Mw. G. de Jager, telefoon: (0528) 344441.
© Copyright 2024 ExpyDoc
