Inschrijfformulier PKN
Protestantse Gemeente Utrecht
Ondergetekende geeft de wens te kennen
- (opnieuw) ingeschreven te worden*
- over te komen uit een ander kerkgenootschap*
en lid te worden van de Protestantse Kerk in Nederland (PKN),
plaatselijke gemeente: Protestantse Gemeente Utrecht (9160)
wijkgemeente:
Jacobikerk
(wijknr. 02 )
Wilt u hieronder uw personalia invullen?
Geslachtsnaam
(voor gehuwde vrouwen ook de eigen naam): ____________________________________________
Voornamen voluit:
____________________________________________
Geboortedatum en –plaats:
____________________________________________
Postcode en woonplaats:
____________________________________________
Straat en huisnummer:
____________________________________________
Tel.nr. en/of e-mail:
____________________________________________
Bij welk kerkgenootschap werd u gedoopt?**
___________________________________________
Op welke datum en in welke plaats?
____________________________________________
Bij welk kerkgenootschap deed u belijdenis?** ____________________________________________
Op welke datum en in welke plaats?
____________________________________________
Bent u gehuwd?
Ja / Neen / Gehuwd geweest*
Zo ja, wat is uw huwelijksdatum?
____________________________________________
Werd uw huwelijk kerkelijk bevestigd en ingezegend?
Zo ja, bij welk kerkgenootschap?
Ja / Neen*
____________________________________________
Op welke datum werd uw huwelijk beëindigd? Op ____________________door overlijden / scheiding*
Wilt u dat inwonende minderjarige kinderen
eveneens als kerklid worden beschouwd?
Zo ja, vul, de achterzijde van dit formulier in.
Ja / Neen / Niet van toepassing*
Handtekening:
De wijkkerkenraad gaat akkoord met inschrijving van bovenvermelde verzoeker.
De wijkkerkenraad
Preses
Scriba
………………………
………………………………..
* = doorhalen wat niet van toepassing is
** = gaarne verklaring van kerkgenootschap toevoegen indien dit niet tot de PKN behoort!
SMRA/SCIPIO
Datum:
Paraaf:
Onderstaande kinderen dienen eveneens opgenomen te worden als kerklid:
Voornamen voluit: __________________________________________________________________
Achternaam:_______________________________________________________________________
Geboortedatum: ____________________________________________________________________
Geboorteplaats: ____________________________________________________________________
Doopdatum: _______________________________________________________________________
Kerkgenootschap en plaats waar doop plaatsvond: ________________________________________
Voornamen voluit: __________________________________________________________________
Achternaam:_______________________________________________________________________
Geboortedatum: ____________________________________________________________________
Geboorteplaats: ____________________________________________________________________
Doopdatum: _______________________________________________________________________
Kerkgenootschap en plaats waar doop plaatsvond: ________________________________________
Voornamen voluit: __________________________________________________________________
Achternaam:_______________________________________________________________________
Geboortedatum: ____________________________________________________________________
Geboorteplaats: ____________________________________________________________________
Doopdatum: _______________________________________________________________________
Kerkgenootschap en plaats waar doop plaatsvond: ________________________________________
Voornamen voluit: __________________________________________________________________
Achternaam:_______________________________________________________________________
Geboortedatum: ____________________________________________________________________
Geboorteplaats: ____________________________________________________________________
Doopdatum: _______________________________________________________________________
Kerkgenootschap en plaats waar doop plaatsvond: ________________________________________
Voornamen voluit: __________________________________________________________________
Achternaam:_______________________________________________________________________
Geboortedatum: ____________________________________________________________________
Geboorteplaats: ____________________________________________________________________
Doopdatum: _______________________________________________________________________
Kerkgenootschap en plaats waar doop plaatsvond: ________________________________________

inschrijfformulier (download als pdf).

Postadres: Postbus 14, 6990 AA Rheden VOLMACHT voor een

Inschrijfformulier ledenadministratie R.K. Emmaus Parochie

aanvraagformulier bijzondere bijstand voor klanten met Pw

DRANK- en HORECAWET Model C

JA NEE

INSCHRIJFFORMULIER MBO ANDEL

Bereidheidsverklaring bewindvoerder

INSCHRIJFFORMULIER

Aan: Mindessence t.a.v. A.M.Gijzen, klinisch psycholoog p/a

ANBI-regeling - Parochie Pax Christi