Vragenlijst voor aanvullende tandartsverzekeringen (vanaf 18 jaar)

Vragenlijst voor aanvullende tandartsverzekeringen (vanaf 18 jaar)
Algemene gegevens
Overeenkomst/Polisnummer ______________________________________________________________
Naam ________________________________________________________________________________
Adres _______________________________________________________________________________
Postcode/ plaats _______________________________________________________________________
Emailadres______________________________________________________________________________
Voor wie vraagt u de aanvullende tandartskostenverzekering aan?
Verzekerde 1
Naam _________________________________ Geboortedatum _____ - ____ - _____
Verzekerde 2
Naam _________________________________ Geboortedatum _____ - ____ - _____
Verzekerde 3
Naam _________________________________ Geboortedatum _____ - ____ - _____
Verzekerde 4
Naam _________________________________ Geboortedatum _____ - ____ - _____
Welke aanvullende tandartskostenverzekering vraagt u aan?
 T-Extra
De vragen 1A en 3 beantwoorden
 T-Royaal
De vragen 1A t/m 1F, 2 en 3 beantwoorden
 T-Excellent
De vragen 1A t/m 1F, 2 en 3 beantwoorden
Tandheelkundige vragen
*
Vul in op welke verzekerde(n) het antwoord van toepassing is. Gebruik hiervoor dezelfde nummering als
ingevuld bij de te verzekeren personen.
1A. Zijn de te verzekeren personen in de afgelopen dertien maanden voor controle naar de tandarts geweest?
 Ja
 Nee
Zo nee, wie niet?
 Verzekerde*:____,_____,_____,____,____
1B. Ontbreken er bij één van de te verzekeren personen meer dan vier tanden en/of kiezen ( met uitzondering van
verstandskiezen?
 Ja
 Nee
Zo ja, bij wie?
 Verzekerde*:____,____,____,____,____
 De ontbrekende tanden en/of kiezen zijn vervangen.
Zo ja, bij wie?
 Verzekerde*:____,____,____,____,____
 De tanden en/of kiezen ontbreken vanwege ruimtegebrek of beugelbehandeling.
Zo ja, bij wie?
 Verzekerde*: ____,____,____,____,____
1
1C.Heeft één van de te verzekeren personen een voorziening, bijv: kronen/ stifttanden, (ets)bruggen of een
(gedeeltelijk) kunstgebit (ook frame of plaatje?)
 Ja
 Nee
Zo ja, bij wie?
 Verzekerde*: ____,____,____,____,____
Welke voorzieningen en hoeveel? _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Zijn voorgenoemde voorzieningen ouder dan 10 jaar?
Zo ja, bij wie?
 Ja
 Nee
 Verzekerde*: ___,___,___,____,____,____
Welke voorzieningen en hoeveel? _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
1D.Heeft één van de te verzekeren personen aan meer dan twee tanden en/of kiezen een
wortelkanaalbehandeling ondergaan zonder dat daar een kroon op is geplaatst?
 Ja
Zo ja, bij wie?
 Nee
 Verzekerde*: ____,____,____,____,____
1E. Was of is er bij één van de te verzekeren personen sprake van een (uitgebreide) tandvleesbehandeling bij een
mondhygiënist of een parodontoloog?
 Ja
 Nee
Zo ja, bij wie?
 Verzekerde*: ____,____,____,____,____
Door wie vond de behandeling plaats?
 Parodontoloog  Mondhygiënist
Was/is de behandeling van de mondhygiënist preventief?
1F. Verwacht één van de te verzekeren personen een tandheelkundige behandeling?
Zo ja, bij wie?
Welke behandeling?
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
 Verzekerde*: ___,____,____,____,____,___
 Uitgebreide tandvleesbehandeling
 Kro(o)n(en), brug(gen, inlay(s)
 Wortelkanaalbehandeling
 4 of meer vullingen
 Implantaten
 Gedeeltelijk of volledig kunstgebit
2. Verzekeringen elders
Heeft één van de te verzekeren personen op dit moment elders een uitgebreide tandartsverzekering?
 Ja
Zo ja, bij wie?
 Nee
 Verzekerde*: ____,____,____,____,____,___
Welke verzekeraar? _____________________________________________________________________
Polisnummer __________________________________________________________________________
2
3.Ondertekening
Weet dat door een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van voor de verzekering(en) van
belang zijnde feiten, de overeenkomst ongeldig kan worden verklaard. Met de ondertekening geef ik toestemming
zo nodig tandheelkundige gegevens op te vragen bij mijn tandarts. Bij de aanvraag van een verzekering vragen
wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruikt de verzekeraar om te kunnen voldoen aan de wettelijke
verplichtingen die voor deze overeenkomst zijn vastgesteld.
___________________________
Plaats
__________________________
___________________________
Datum
Handtekening aanvrager
Retouradres
Aon Hewitt, International People Mobility (IPM)
Postbus 1005
3000 BA Rotterdam
Nederland
Of email: [email protected]
3

Download Report