Aanvraag Bewuzt Basis en opties Nieuwe verzekering Met dit formulier kun je als verzekeringnemer een (aanvullende) zorgverzekering aanvragen voor jezelf en/of je gezinsleden, of een persoon bijschrijven op je bestaande zorgverzekering. Bijschrijven persoon op bestaande verzekering A. Je gegevens (verzekeringnemer) Ben je al bij ons verzekerd en wil je alleen je gezinsleden aanmelden? Vul dan hier je klantnummer, naam en geboortedatum in en ga door naar vraag B. Voorletter(s) 1 Burgerservicenummer: Het BSN nummer vind je op je identiteitsbewijs. Tussenvoegsel(s) Geboortedatum Klantnummer Achternaam Geslacht Man Straat Burgerservicenummer Vrouw Huisnummer Postcode Nationaliteit NL Anders* Toevoeging huisnummer Woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mailadres (verplicht) Vraag je voor jezelf een verzekering aan? * Heeft één van de te verzekeren personen de nationaliteit van een EU- of EER-land of Zwitserland? Stuur ons dan een kopie van het paspoort of de Europese identiteitskaart. Heeft één van de te verzekeren personen een andere nationaliteit? Stuur ons dan een kopie van het verblijfsdocument. Ja B. Te verzekeren personen Vraag je voor je gezinsleden een verzekering aan? Zo nee, ga door naar vraag C. Voorletter(s) 2 Tussenvoegsel(s) Geboortedatum 3 Geslacht Tussenvoegsel(s) Geboortedatum Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Geboortedatum Vrouw Anders* Nationaliteit Burgerservicenummer Vrouw Geslacht Tussenvoegsel(s) NL Anders* Nationaliteit NL Anders* Burgerservicenummer Vrouw Nationaliteit NL Anders* Achternaam Geslacht Man Pag. 1 NL Achternaam Man 6 Burgerservicenummer Geslacht Geboortedatum Voorletter(s) Vrouw Nationaliteit Achternaam Man 5 Burgerservicenummer Geslacht Geboortedatum Nee Achternaam Man 4 Ja Achternaam Man Voorletter(s) F0850-201410 Nee Burgerservicenummer Vrouw Nationaliteit NL Anders* Inkomsten zijn loon, winst of andere inkomsten uit arbeid, pensioen of sociale verzekering. Heb je vragen over je zorgverzekering in verband met inkomsten uit het buitenland? Kijk dan op onze website voor meer informatie. C. Algemene informatie Meer informatie over de zorgverzekering vind je op www.bewuzt.nl D. Basisverzekering Ontvangt één van de te verzekeren personen inkomsten uit het buitenland? Zo ja, voor wie geldt dit? Verzekerde 1 2 3 4 Ja Nee 5 6 Bewuzt Basis Eigen risico Het verplicht eigen risico van € 375 per kalenderjaar geldt voor iedere verzekerde van 18 jaar en ouder. Je kunt daarnaast kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Wil je een vrijwillig eigen risico sluiten? Ja Nee Zo ja, meld dan hieronder voor welke persoon/personen. Voor personen tot 18 jaar hoef je geen keuze te maken. Er is keuze uit de volgende bedragen: € 475 € 575 € 675 Verzekerde 1 € 775 € 875 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 5 Verzekerde 6 Het verplicht en het vrijwillig eigen risico zijn bij elkaar opgeteld. Meer informatie over de aanvullende verzekeringen vind je op www.bewuzt.nl. E. Aanvullende verzekering Wil je een aanvullende optie afsluiten? Zo ja, vermeld hier je keuze (maximaal 3 opties). Verzekerden van 18 jaar en ouder kunnen maximaal drie opties afsluiten. Voor Fysio, Buitenland en Tand kun je óf de optie ‘Goed’ óf de optie ‘Beter’ afsluiten. Kinderen jonger dan 18 jaar schrijven wij in op dezelfde optie(s) van Bewuzt als de verzekeringnemer. De uiteindelijke ingangsdatum van de zorgverzekering kan afwijken afhankelijk van de einddatum van de oude zorg verzekering of het moment waarop wij de verzekeringsplicht kunnen vaststellen. Bewuzt Fysio Bewuzt Fysio Bewuzt Buitenland Bewuzt Buitenland Bewuzt Tand Bewuzt Tand GoedBeterGoed BeterGoedBeter Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 5 Verzekerde 6 F. Ingangsdatum en opzegservice De verzekering moet ingaan per Hebben de te verzekeren personen op dit moment een zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar? Zo nee, vul dan vraag 2 in. Ja Nee 1. Door het aanvragen van deze zorgverzekering(en) geef je ons toestemming de oude zorgverzekering(en) van de te verzekeren personen op te zeggen. Deze toestemming geldt ook voor de aanvullende verzekering(en). Als de aanvullende verzekering(en) niet opgezegd moet(en) worden, vermeld je dat hier. De aanvullende verzekering(en) moet(en) niet opgezegd worden. 1 2 3 4 5 6 2. De te verzekeren personen hebben op dit moment geen zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar. Kruis aan welke situatie van toepassing is. Pasgeboren Pag. 2 Geadopteerd Als militair verzekerd Afkomstig uit buitenland Gemoedsbezwaard geweest Niet verzekerd G. Betaling Meld je een nieuwe verzekerde aan voor een bestaande verzekering? Dan hoef je deze vraag niet in te vullen. De wijze van premiebetaling verandert niet. Wat is je rekeningnummer? IBAN Wijze van betalen Maandelijks schrijven wij de premie en eventueel het eigen risico, eigen bijdragen en onterecht uitbetaalde vergoedingen van je rekening af. Het automatisch te incasseren bedrag voor eigen risico, eigen bijdragen en onterecht uitbetaalde vergoedingen is gemaximeerd tot € 220 per maand. Voor bedragen boven de € 220 sturen wij een acceptgiro. Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso Je verleent door ondertekening van dit formulier toestemming aan Bewuzt om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar je bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie, het eigen risico, eigen bijdragen en onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleen je toestemming aan je bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdrachten van Bewuzt. Je machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst. Ben je het niet eens met een afschrijving? Dan kun je het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met je bank. Vraag je bank naar de voorwaarden. H. Akkoord en ondertekening Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik de ingevulde gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verklaar dat ik akkoord ga met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de verzekeringsovereenkomst. Ik verklaar ook dat ik akkoord ga met de ingangsdatum, opzegservice (rubriek F) en betalingswijze (rubriek G) zoals opgenomen op dit aanmeld formulier. De voorwaarden kun je raadplegen op www.bewuzt.nl. Op verzoek zenden wij je de voorwaarden toe. Ook kun je de voorwaarden inzien op één van onze vestigingen. Inschrijving vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat te verzekeren personen aan de voorwaarden voor een zorgverzekering voldoen. Door het afsluiten van een zorgverzekering met VGZ Zorgverzekeraar N.V. wordt ondergetekende ook lid van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij je aangeeft daar geen prijs op te stellen. Deze coöperatie is houder van alle aandelen VGZ Zorgverzekeraar N.V. en behartigt het belang van haar leden op het gebied van (zorg)verzekeringen. Bij beëindiging van de verzekeringsovereenkomst(en) wordt het lidmaatschap ook beëindigd. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering vragen wij persoonsgegevens. Je persoonsgegevens verwerken wij voor de volgende doeleinden: • voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(en) of financiële dienst; • voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd; • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg; • voor statistische analyse; • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen; • in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude); •als je deelneemt aan een collectieve overeenkomst: voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collectieve overeenkomst voor de beoordeling van je recht op premiekorting; •werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende marketing activiteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst). Vergeet je niet de datum in te vullen en je handtekening te plaatsen? Dit formulier kun je ook opsturen naar: Bewuzt Postbus 25220 5600 RS Eindhoven Door het aangaan of wijzigen van de(ze) verzekeringsovereenkomst geef je toestemming voor het verwerken van je (persoons)gegevens ten behoeve van de doelen zoals hiervoor vermeld. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoons gegevens Zorgverzekeraars van toepassing. Je kunt deze gedragscode inzien op www.bewuzt.nl. Het kan zijn dat wij ten behoeve van de veiligheid en integriteit van de financiële sector je gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Het doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS (zie www.stichtingcis.nl) is hierop van toepassing. Datum Plaats Handtekening verzekeringnemer Gegevens Bewuzt Hieronder vind je de gegevens van Bewuzt. Je vindt deze incassantgegevens ook terug op je bankafschrift. Bewuzt Postbus 25220 5600 RS Eindhoven Incassant-ID NL12ZZZ091567230000 Pag. 3 Print Bewaar
© Copyright 2024 ExpyDoc
