Aanvraagformulier voor vergoeding van vervoerskosten 1. Uw gegevens Voorletter(s) Straatnaam Postcode Verzekerdennr. Tel.nummer Voorvoegsel(s) Achternaam Het betreft: 2. Harlingertrekweg 53, 8913 HR Leeuwarden Telefoon (058) 291 31 31 www.defriesland.nl Huisnummer Plaatsnaam Burgerservicenr. Toevoeging Geboortedatum een eerste aanvraag een vervolgaanvraag Vanaf welke datum vindt het vervoer plaats? Zijn de vervoerskosten ontstaan als gevolg van een ongeval? Ja Nee Heeft het vervoer betrekking op weekend- of proefverlof? Ja Nee Onderstaande vragen door uw arts in te vullen Verzekerde behoort tot een van de volgende categorieën: Verzekerde moet nierdialyse ondergaan. Verzekerde moet oncologische behandelingen ondergaan met chemo en/of radiotherapie. Verzekerde kan zich uitsluitend met een rolstoel verplaatsen en heeft geen aangepast vervoer. Wilt u de reden hiervan apart vermelden verderop in het formulier bij toelichting rolstoelvervoer. Verzekerde heeft een visuele beperking en kan zich niet zelfstandig of zonder begeleiding verplaatsen. Gecorrigeerde visus OD Gecorrigeerde visus OS Verzekerde is langdurig aangewezen op vervoer als gevolg van een langdurige ziekte of aandoening (hardheidsclausule). Medische indicatie Wat is de medische indicatie waarvoor het vervoer wordt aangevraagd en voor welke behandeling? Is begeleiding medisch noodzakelijk? Zo ja, waarom? Ja Nee ( Voor kinderen tot 16 jaar is een begeleider altijd akkoord) Is de verzekerde permanent afhankelijk van een rolstoel? Ja Nee Zo nee, waarom kan de verzekerde zich uitsluitend met een rolstoel verplaatsen en welke periode? Kan de verzekerde zich buiten huis lopend verplaatsen? Ja Nee Zo ja, welke afstand kan de verzekerde maximaal lopen? Is de verzekerde in staat om met elleboogkrukken/rollator te lopen? Ja Heeft de verzekerde een van de volgende hulpmiddelen via de WMO in gebruik? Nee Een aangepaste auto Naam arts: datum Naamstempel: Handtekening Scootmobiel Rolstoel dfz 894 01 15 3. 4. Onderstaande vragen door u zelf in te vullen Naar welke instelling/behandelaar gaat u toe? Naam instelling/behandelaar/plaatsnaam: Welke periode? Hoe vaak? Enkele reisafstand van uw woon- of verblijfadres naar instelling/behandelaar: x per week x per maand x per jaar x gedurende behandelperiode* x per week x per maand x per jaar x gedurende behandelperiode* x per week x per maand x per jaar x gedurende behandelperiode* * Als de periode van de behandelingen wisselend is graag het totaal aantal behandelingen per aaneengesloten periode van 12 maanden invullen. 5. GGZ behandeling Is er sprake van psychiatrische deeltijdbehandeling? Ja Nee Ja Nee Zo ja, wordt de psychiatrische deeltijdbehandeling gecombineerd met een andere therapie of activiteit op dezelfde dag? Zo ja, met welke therapie of activiteit? Activiteitenbegeleiding 6. Muziektherapie Creatieve therapie Dagbestedings-/werkprojecten School Vervoer Bent u in staat om te reizen met het openbaar vervoer? Ja Nee Ja Nee buren, familie of vrienden? Ja Nee Heeft u een medische indicatie voor begeleiding? Ja Nee Zo nee, wat is hier de medische reden voor? Heeft u de mogelijkheid om met eigen vervoer te reizen, eventueel met begeleiding? Zo nee, wat is hier de medische reden voor? Kunt u voor vervoer gebruikmaken van hulp uit uw directe omgeving zoals Zo ja, heeft uw begeleider de mogelijkheid om met eigen vervoer te reizen? 7. Ja Nee Ondertekening Verzekerde/gemachtigde verklaart dat de vragen op dit formulier naar waarheid zijn beantwoord. Hij/zij machtigt hierbij de medische adviseur van De Friesland alle inlichtingen in te winnen die voor de toekenning van vervoerskostenvergoeding noodzakelijk zijn. De Friesland behoudt zich het recht voor om controles uit te voeren. Indien het vervoer ten onrechte is vergoed op basis van door of namens u verstrekte onjuiste of onvolledige gegevens zullen wij overgaan tot terugvordering van onterecht betaalde vergoedingen. Heeft u nog vragen over het invullen van dit formulier neemt u dan contact met ons op via telefoonnummer (058) 291 31 31 of raadpleeg de website voor voorwaarden en vergoedingen. Heeft u alle vragen volledig ingevuld? Dan kunt u het formulier ondertekenen en opsturen naar De Friesland Zorgverzekeraar, ter attentie van Team Vervoer, Postbus 270, 8901 BB Leeuwarden. Niet volledige ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Datum Naam aanvrager Handtekening