Dellaertweg 1 2316 WZ Leiden Postbus 101 7300 AC Apeldoorn averoachmea.nl 071 751 00 22 Aanvraagformulier nieuwe Antroposanapolis Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters. De toelichting helpt u bij het invullen van dit formulier. Verzekeringsadviseur: Flexis Benefits 1 Nummer verzekeringsadviseur: 34 Mijn gegevens (= verzekeringnemer) Voorletter(s): - Geboortedatum: Nationaliteit: Tussenvoegsel: - Achternaam: Nederlands Man Vrouw Anders: Straatnaam: - Postcode: BSN: Land: Huisnummer: Woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Ja, ik ontvang de informatie over mijn zorgverzekering graag digitaal Vraagt u de verzekering voor uzelf aan? Ja Toevoeging: Nee 2 Ik meld ook de volgende personen aan voor de zorgverzekering VOORLETTERS EN NAAM GEBOORTEDATUM GESLACHT 1 - - M V 2 - - M V V V 3 - - M 4 - - M BSN NATIONALITEIT 3 Ik kies de volgende basisverzekering(en). Bij Juist Voor Jou geldt automatisch Select Zorg Plan Ik kies de volgende basisverzekering voor alle te verzekeren personen: 4 Vrijwillig eigen risico Verzekeringnemer Keuze Zorg Plan (restitutie) Verzekerde 1 Select Zorg Plan (natura) Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Vrijwillig eigen risico (alleen in te vullen voor de te verzekeren personen van 18 jaar en ouder) € 100 € 100 € 100 € 100 € 100 € 200 € 200 € 200 € 200 € 200 € 300 € 300 € 300 € 300 € 300 € 400 € 400 € 400 € 400 € 400 € 500 € 500 € 500 € 500 € 500 5 Deelname collectiviteit Naam collectiviteit: Antroposana Collectiviteitsnummer: 21672608 6 Ik kies de volgende aanvullende verzekeringen Aanvullende verzekering Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 JA* Nee Start Extra Royaal Excellent Beter Voor Nu1 Juist Voor Jou2 (1) Speciaal ontwikkeld voor 50-plussers. (2) Speciaal voor studenten en jongeren tot 30 jaar. * Ik ben student en ontvang studiefinanciering van de DUO. Aanvullende vragen Excellent (vraag 6.1 t/m 6.5 alleen invullen als u deze verzekering aanvraagt. Niet van toepassing als u nu AV Optimaal van De Amersfoortse heeft). 6.1Heeft u of één van de te verzekeren personen de afgelopen 12 maanden meer dan 20 behandelingen fysiotherapie, manuele therapie of oefentherapie (Cesar/Mensendieck) gehad of verwacht u de komende 12 maanden meer dan 20 behandelingen? Zo ja, wie? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 6.2 Bent u of is één van de te verzekeren personen momenteel onder behandeling van een alternatieve genezer of therapeut (artsen en niet-artsen) of verwacht u of één van de te verzekeren personen komend jaar onder behandeling van een alternatieve genezer of therapeut te zijn? Zo ja, wie? Verzekeringnemer 75(6859A)-14-11 Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, AFM-vergunningsnr. 12000647. Avéro Achmea is een handelsnaam van Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 30208633, AFM-vergunningsnr. 12001023. 6.3 Bent u of is één van de te verzekeren personen momenteel onder plastisch chirurgische behandeling van een medisch specialist of verwacht u of één van de te verzekeren personen komend jaar onder plastisch chirurgische behandeling van een medisch specialist te zijn? Zo ja, wie? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 6.4 Gebruikt u of één van de te verzekeren personen geneesmiddelen verbandhoudende met ADHD, ADD, PDD-NOS en narcolepsie of verwacht u of één van de te verzekeren personen dat komend jaar? Zo ja, wie? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 6.5 Bent u of is één van de te verzekeren personen momenteel onder behandeling van een orthodontist of verwacht u of één van de te verzekeren personen dat dit binnen 1 jaar noodzakelijk zal zijn? Zo ja, wie? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 - - Zo ja, op welke datum is/wordt de beugel geplaatst? 7 Ik kies de volgende tandartsverzekeringen (alleen voor verzekerden van 18 jaar en ouder) Verzekeringnemer Verzekerde 4 Nog niet bekend Aanvullende verzekering Verzekerde 3 Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 T Start1 T Extra T Royaal2 T Excellent2 (1) B ij Juist Voor Jou is T Start automatisch de tandartsverzekering. (2) A ls u kiest voor de verzekeringen T Royaal of T Excellent ook de aanvullende vragen bij 7 invullen. Aanvullende vragen voor T Royaal en T Excellent (alleen invullen als u een van deze verzekeringen aanvraagt) 7.1 Zijn de te verzekeren personen in de afgelopen 13 maanden voor controle naar de tandarts geweest? Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 7.2 Hebben de te verzekeren personen bij hun huidige zorgverzekeraar de meest uitgebreide tandartsverzekering? w Verzekeringnemer Verzekerde 2 Verzekerde 1 Verzekerde 3 Verzekerde 4 8 Toetsing verzekeringsplicht (alleen in te vullen voor de te verzekeren personen van 18 jaar en ouder) Verzekeringnemer Hebt u een persoonlijk inkomen? Zo ja, ontvangt u persoonlijk inkomen uit 9 Ja Nee Nederland Buitenland Beide Verzekerde 1 Ja Nee Nederland Buitenland Beide Verzekerde 2 Ja Nee Nederland Buitenland Beide Verzekerde 3 Ja Nee Nederland Buitenland Beide Ja Nee Nederland Buitenland Beide Uw situatie. Waarom vraagt u een basisverzekering aan en per welke datum? Omdat ik overstap van een andere zorgverzekeraar per 1 januari Omdat ik zelf verzekeringnemer wil worden Omdat ik collectief verzekerd ben en wijzig van collectiviteit Omdat ik afkomstig ben uit het buitenland Omdat er een nieuw recht op de basisverzekering is ontstaan Omdat ik onverzekerd ben sinds Verzekerde 4 - Ingangsdatum: - Anders, namelijk: 10Wilt u de aanvullende verzekeringen bij uw huidige zorgverzekeraar behouden? Kruis dan onderstaand hokje aan voor de te verzekeren personen. Verzekeringnemer Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Let op: Wanneer u bij ons ook aanvullende verzekeringen afsluit en u wilt uw aanvullende verzekeringen bij uw huidige zorgverzekeraar behouden kan dit dubbele dekking en/of dubbele premie tot gevolg hebben. 11 Betaling premie, eigen risico, eigen bijdrage, andere vorderingen en uitbetaling ziektekostendeclaraties Mijn rekeningnummer is Ik betaal de premie per Maand Kwartaal Half jaar Jaar De betaling van de premie vindt altijd automatisch plaats. U machtigt ons hiervoor door dit aanvraagformulier te ondertekenen. Heeft uw verzekeringsadviseur of uw werkgever een andere betaalwijze met Avéro Achmea afgesproken? Dan geldt deze betaalwijze. 12 Ondertekening verzekeringnemer Ik verklaar dat ik de vragen naar waarheid heb ingevuld. Ik weet dat door een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van, voor de verzekering(en) van belang zijnde feiten, de verzekering niet geldig is. Datum: - - Handtekening: Stuur uw ingevulde en ondertekende aanvraagformulier naar: Avéro Achmea, Antwoordnummer 45428, 1040 WD Amsterdam
© Copyright 2024 ExpyDoc
