Aanvraag zuurstof - Total Care Groep

Pagina 1 van 3
TEL: 013 5313535 FAX: 013 5313531 Email: [email protected]
AANVRAAGFORMULIER VOOR ZUURSTOF THUIS
WIJ NEMEN ENKEL VOLLEDIG INGEVULDE EN GETEKENDE AANVRAAGFORMULIEREN IN
BEHANDELING
Gegevens verzekerde:
Afleveradres(indien afwijkend van woonadres):
Voornaam………………………………………..
Naam/instelling:……………………………..
Achternaam:……………………………………..
Straatnaam:…………………………………
Geslacht:…………………………………………
Huisnummer:………………………………..
Geboortedatum:…………………………………
Postcode:……………………………………
Straatnaam:……………………………………...
Woonplaats:…………………………………
Huisnummer:…………………………………….
Telefoonnummer:…………………………...
Postcode:…………………………………………
Woonplaats:……………………………………..
Gegevens aanvrager:
Telefoonnummer vast:………………………….
Naam:………………………………………..
Telefoonnummer mobiel:……………………….
Zorginstelling:……………………………….
E-mailadres:……………………………………..
Afdeling:……………………………………..
Naam zorgverzekeraar:…………………………
Plaats:………………………………………..
Polisnummer:…………………………………….
Telefoonnummer:…………………………..
BSN:………………………………………………
Functie:………………………………………
Contactpersoon thuis:…………………………..
AGB nummer:……………………………….
Gegevens apotheek verzekerde:
E-mailadres:…………………………………
Naam apotheek:…………………………………
Datum aanvraag:……………………………
Plaats apotheek………………………………….
Ingangsdatum gebruik thuis:………………
Pagina 2 van 3
Contra indicaties: indien één van de onderstaande indicaties van toepassing is bij de
verzekerde dit aangeven:
Rookt de verzekerde?
0 ja
0 nee
Gebruikt de verzekerde Bleomycine?
0 ja
0 nee
Is de verzekerde in staat de zuurstofvoorziening zelfstandig te gebruiken
0 ja
0 nee
Diagnose:
0 COPD
0 Interstitiële longziekte
0 Longcarcinoom of –metastasen
0 Terminaal stadium aandoening
0 Clusterhoofdpijn
0 Zuurstof behandeling nachtelijke hypoxemie
0 Bronchopulmonale dysplasie
0 Palliatief
0 Cystic fibrose
0 Hartfalen
0 Zuurstofbehandeling voor hypoxemie tijdens inspanning
0 Anders namelijk………………………………………………………………………………………
Arteriële bloedgaswaarden 1e meting:
Datum 1e meting: …………………….
PaO2: ………………………kPa/mmHg
PaCO2: …………………….kPa/mmHg
SaO2: ………………………%
SaCO2……………..............%
Gemeten*
0 in rust
0 tijdens inspanning
0 tijdens de nacht
Arteriële bloedgaswaarden 2e meting:
Datum 2e meting:……………………..
PaO2: ………………………kPa/mmHg
PaCO2: …………………….kPa/mmHg
SaO2:……………………….%
SaCO2………………………%
Gemeten*
0 in rust
0 tijdens inspanning
0 tijdens de nacht
Aard zuurstoftherapie:
0 Korte termijn zuurstofbehandeling thuis
0 Palliatief
0 Zuurstofbehandeling voor hypoxemie tijdens inspanning
0 Zuurstofbehandeling voor nachtelijke hypoxemie
0 Periodiek (cluster hoofdpijn)
0 Onderhoudsbehandeling zuurstof thuis
0 Stopzetten zuurstoftherapie
Dosering zuurstof in liters per minuut:
Overdag: ………………… liter per minuut
Tijdens slaap: …….. …….liter per minuut
Tijdens inspanning: ……..liter per minuut
Incidenteel: ……………….liter per minuut
Toedieningwijze:
0 Neusbril
0 Transtracheaal microkatheter
0 Neuskatheter
0 Zuurstofmasker
0 Anders, namelijk……………………
Dosering zuurstof in uren per dag:
0 Aantal uren per etmaal:……………
0 Aantal uren incidenteel:……………
Neusgel
0 ja
0 nee
Ter voorkoming van neusklachten door
zuurstofgebruik, aanvraag voor levering
van hydrofiele neusgel (=recept &iters
gedurende de periode dat de zuurstof
wordt toegepast)
Pagina 3 van 3
Ambulant buitenhuis:
0 niet ambulant
0 1 tot 3 keer per week
0 3 tot 7 keer per week
0 7 keer of vaker per week
Duur per activiteit buitenshuis:
0 niet ambulant
0 0 tot 1 uur
0 1 tot 2 uur
0 2 uur of meer
Overige relevante criteria:
Is de verzekerde voor zijn mobiliteit afhankelijk van verdere hulpmiddelen?
Wordt er door de huisgenoten van de verzekerde gerookt?
Is de verzekerde in staat een mobiele zuurstofvoorziening
te vullen aan een moedervat of moederinstallatie?
Woonsituatie verzekerde:
De woon- verblijfsadres van de verzekerde is op de begane grond?
Indien de woon- verblijfsadres van de verzekerde niet op begane
grond is, is er dan een lift aanwezig?
0 ja
0 ja
0 nee
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
U kunt hier nog extra informatie aangeven:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HANDTEKENING

Download Report