Aanvraag overlijdensrisicoverzekering Personalia Aanvrager 1 Aanvrager 2 Achternaam Tussenvoegsel Voorletters Voornaam Geslacht man vrouw man vrouw Geboortedatum Nationaliteit Burgerservicenr (BSN) Beroep Werksituatie Loondienst Burgerlijke staat gehuwd geregistreerd partnerschap ongehuwd gemeenschap van goederen huwelijkse voorwaarden Contact Zelfstandig Loondienst Aanvrager 1 Zelfstandig Aanvrager 2 Adres Postcode Plaats E-mail Telefoon vast Telefoon mobiel Identiteitbewijs Soort Whatsapp Ja Nee Aanvrager 1 Paspoort Whatsapp Ja Nee Aanvrager 2 Rijbewijs Identiteitskaart Paspoort Rijbewijs Identiteitskaart Nummer Afgifte datum Geldig tot Geldig tot Afgifte plaats Extra informatie Aanvrager 1 Aanvrager 2 Roken Laatste 2 jaar gerookt? Acceptatieverleden Heeft een verzekeraar ooit een levens-, zorg-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd of deze tegen een hogere premie of onder uitsluiting van bepaalde risico's aangeboden? Nee Ja Nee Ja Niet van toepassing Laatste 2 jaar gerookt? Nee Ja Nee Ja Niet van toepassing Huidige verzekeringen Hebben verzekerden nu lopende verzekeringen met overlijdensdekking of wordt op het leven van verzekerden nog een verzekering met overlijdensdekking aangevraagd? Verzekering 1 Verzekeraar Nee Ja Overlijdensdekking Nee Ja Verzekeraar Gelijkblijvend Dalend Gelijkblijvend Dalend Ingangsdatum Einddatum Opzeggen Verzekering 2 Nee Ja Opzegdatum Nee Verzekeraar Overlijdensdekking Ja Opzegdatum Verzekeraar Gelijkblijvend Dalend Gelijkblijvend Dalend Ingangsdatum Einddatum Opzeggen Verzekering 3 Nee Ja Opzegdatum Nee Verzekeraar Overlijdensdekking Ja Opzegdatum Verzekeraar Gelijkblijvend Dalend Gelijkblijvend Ingangsdatum Einddatum Opzeggen Nee Ja Opzegdatum Pagina 1 van 2 Nee Ja Opzegdatum Dalend Overlijdensrisicoverzekering Verzekeraar Overlijdensdekking Gelijkblijvend Stijgend Dalend Lineair Percentage % Ingangsdatum Einddatum Premie per Maand Kwartaal Verzekeringnemer(s) Aanvrager 1 Aanvrager 2 Verzekerde(n) Aanvrager 1 Aanvrager 2 Premiebetaler(s) Aanvrager 1 Aanvrager 2 Premiesplitsing Nee Begunstigde(n) Extra dekkingen Verpanden Jaar Einddatum premie Incassorekening premie (IBAN) Ja Standaard 1. 2. 3. 4. Half jaar Verzekeringnemer Echtgenote / partner Kinderen Erfgenamen Anders (vul in voorletters, naam, geboortedatum en geslacht) 1. 2. 3. 4. Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid Ongevallendekking Vervroegde uitkering bij terminale ziekte Kinderdekking Nee Ja, geldverstrekker en hypotheeknummer Overeenkomst Je wilt deze overlijdensrisicoverzekering, die je zelf hebt uitgekozen, afsluiten zonder advies van HETBESTEADVIES. Je hebt zelf bepaald dat de hoogte van de overlijdensdekking, soort overlijdensdekking en looptijd passen bij jouw situatie. De dienstverlening begint na ontvangst van dit formulier en een scan van het legitimatiebewijs van de aanvrager(s). Je ontvangt daarna een email in een van deze twee varianten, afhankelijk van de gekozen verzekeraar: Een link om de officiële aanvraag en gezondheidsverklaring online in te vullen op de website van de verzekeraar of In de bijlage het officiële aanvraagformulier en de gezondheidsverklaring(en) om zelf te printen en in te vullen. Uit de instructies in de email blijkt wat je moet doen met de formulieren en wat je moet terugsturen en op welke wijze. Als je niet binnen 8 dagen reageert kan HETBESTEADVIES deze opdracht annuleren en kosten in rekening brengen. HETBESTEADVIES ontvangt geen enkele vergoeding van verzekeraars. Je komt voor deze overlijdensrisicoverzekering alleen in aanmerking na betaling van de overeengekomen bemiddelingsvergoeding aan HETBESTEADVIES. Mocht de verzekeraar je aanvraag afwijzen of een premieverhoging voorstellen dan ontvang je een factuur met de vergoeding zoals hieronder beschreven bij fase 2. Na betaling van die factuur heb je de keuze om de adviseur opdracht te geven je overlijdensrisicoverzekering aan te vragen bij een andere verzekeraar. Hiervoor wordt een nieuw opdrachtformulier opgesteld waarbij je € 50 korting krijgt op de normale vergoeding. Als de verzekeraar je levensverzekering niet accepteert, ben je toch een vergoeding verschuldigd, omdat het grootste deel van de werkzaamheden verricht zijn. Je krijgt dan echter een korting van € 50. De vergoeding die jij betaalt is lager dan bij andere organisaties omdat HETBESTEADVIES het niet eerlijk vindt dat jij een hogere vergoeding moet betalen als compensatie voor de extra werkzaamheden voor andere klanten waarvan de levensverzekering niet wordt geaccepteerd. Voor het afsluiten van de overlijdensrisicoverzekering betaal je een vergoeding van € 125 die als volgt is opgebouwd: Fase 1 € 50: opmaken en e-mailen van de aanvraag en gezondheidsverklaring(en) naar jou, als link of als bijlagen. Fase 2 € 75: verzending van de aanvraag naar de verzekeraar, na online invullen door jou of verzending door adviseur. Fase 3 € 100: acceptatie van je levensverzekering door de verzekeraar. Fase 4 € 125: e-mailen van acceptatieverklaring en polis naar jou door adviseur of verzekeraar. Je ontvangt de factuur in fase 4 of direct na eerdere annulering van deze opdracht. Je verklaart dat je de overeengekomen vergoeding binnen 8 dagen na ontvangst van de factuur zult overmaken. Bij te late betaling kan HETBESTEADVIES de verschuldigde vergoeding verhogen met € 25 administratiekosten. De vergoeding die jij betaalt is lager dan bij andere organisaties omdat HETBESTEADVIES het niet eerlijk vindt dat jij op voorhand al een hogere vergoeding moet betalen als compensatie voor de extra werkzaamheden voor andere klanten. Je kunt je levensverzekering(en) na de ingangsdatum te allen tijde opzeggen, gedurende de gehele looptijd. In dat geval heb je geen recht op restitutie van de vergoeding die je aan HETBESTEADVIES hebt betaald. Ondertekening Aanvrager 1 Aanvrager 2 Datum Handtekening(en) Verzenden Pagina 2 van 2 Adviseur: Frank Rutten
© Copyright 2024 ExpyDoc
![duurzamegebruiksgformulier [blc]](http://s3.expydoc.com/store/data/006699755_1-12febe57dc9ebbb51b107a78cebe2d6b-250x500.png)