Schade-aangifteformulier Gebouwenverzekering Vereniging van eigenaren. 1.Uw gegevens Relatienummer �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Contractnummer ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Naam Vereniging van Eigenaren �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Straat en huisnummer���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Postcode en plaats ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Naam contactpersoon����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Telefoonnummer����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� E-mailadres (contactpersoon VvE)���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� IBAN nummer VvE 2.Algemene gegevens Wat is de schadedatum? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� (dd-mm-jjjj) Geschat schadebedrag € ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Wilt u herstel in natura? Naam bewoner Ja Nee (Zie punt 4) ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ (adres oorzaak) Adres ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Postcode en plaatsnaam ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Telefoonnummer bewoner ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Naam bewoner(s) andere woningen waar schade is ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Adres ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Postcode en plaatsnaam ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Telefoonnummer bewoner ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3. Welke schade wilt u melden? (alleen invullen wat van toepassing is) 3a. Waterschade, door leidingbreuk of verstopping. Wat is er gebeurd? Graag een omschrijving ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Zijn er noodvoorzieningen getroffen? Ja Nee Is er gevolgschade in deze woning of andere woningen? Ja Nee Zo ja, waaruit bestaat deze schade? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Ga verder op de volgende pagina > 110230725 14.07 ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3b. Waterschade, door daklekkage (plotseling en onvoorzien binnengedrongen neerslag) Wat is er gebeurd? Graag een omschrijving ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� U bent verzekerd tegen de plotseling en onvoorziene gevolgen van deze lekkage. Het herstel van de oorzaak is niet verzekerd. Is de oorzaak hersteld? Ja Nee 3c. Inbraak of poging tot inbraak Wat is er gebeurd? Graag een omschrijving ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Datum aangifte politie / Graag ontvangen wij het proces verbaal ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� (dd-mm-jjjj) Zijn er noodvoorzieningen getroffen? Ja Nee 3d. Schade aan het gebouw door vandalisme Schade door vandalisme is alleen verzekerd als de dader(s) zonder toestemming het gebouw is (zijn) binnengedrongen. Schade door vandalisme aan de buitenzijde van het gebouw is niet verzekerd. Wat is er gebeurd, graag een omschrijving ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Is er aangifte gedaan? Wilt u het proces verbaal meesturen? Zijn de daders bekend? Ja Ja Nee Nee 3e. Stormschade (storm: windsnelheid van ten minste 14 meter per seconde) Wat is er gebeurd? Graag een omschrijving ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3f. Schade aan het gebouw door aanrijding Wat is er gebeurd? Graag een omschrijving ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Waaraan is de schade ontstaan? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Is de veroorzaker bekend? Ja Nee Zo ja, graag ontvangen wij een ingevuld en door de veroorzaker ondertekend aanrijdingformulier. Zo nee, dan moet u hiervan binnen 3 dagen aangifte doen . 3g. Schade aan het gebouw door brand Wat is er gebeurd? Graag een omschrijving ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Is de brandweer ter plaatse geweest? Is de woning nog bewoonbaar? Ja Ja Nee Nee Ga verder op de volgende pagina > 3h. Overige schade Wat is er gebeurd? Graag een omschrijving ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4. Herstel in natura Bij herstel van de (gevolg)schade door een met ons samenwerkend herstel bedrijf vervalt het standaard eigen risicio van € 250,00 (met uitzondering van schade door storm en onder voorbehoud van afwijkende afspraken in de clausules) Voor de gevolgschade kunnen wij ook een bedrijf inschakelen als u zelf al een noodmaatregel hebt getroffen of de oorzaak al is hersteld. Wij hebben dan de naam, het adres en het telefoonnummer van de betreffende bewoners nodig. Kiest u voor schadeherstel in eigen beheer dan ontvangen wij graag foto’s van de schade en een offerte voor de herstelkosten. 5. Verklaring Door het invullen en opsturen van dit formulier naar Centraal Beheer Achmea verklaar ik alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Naam �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Datum ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� (dd-mm-jjjj) Plaats ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Ik ben beheerder contactpersoon VvE bewoner NB: Vergeet niet eventuele nota’s, offertes en het proces verbaal ect. mee te zenden 6. Verzenden Als u de gegevens in het formulier hebt opgeslagen kunt u dit formulier terugsturen via de e-mail naar [email protected] Versturen naar Centraal Beheer Achmea Opslaan Wet Bescherming Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, relatiebeheer en ten behoeve van fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u geen prijs stelt op informatie over producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden bij Centraal Beheer Achmea, Postbus 700, 7300 HC Apeldoorn, afdeling schaderegeling VvE. Verzekerde verklaart dat de hierboven gedane opgave en in verband hiermee verstrekte inlichtingen naar waarheid zijn gedaan. Verzekerde verklaart bovendien dat hij/zij zich ervan bewust is dat in dit verband verstrekte informatie de verzekeringsmaatschappij ertoe kan bewegen de geclaimde schade te vergoeden. De schademelding wordt niet in behandeling genomen indien het schadebedrag lager is dan het eigen risico. Centraal Beheer Achmea is een merknaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Apeldoorn, K.v.K.nr. 08053410
© Copyright 2024 ExpyDoc