Inschrijfformulier VVE Peuterspeelzalen (inschrijven vanaf de leeftijd van 1 jaar) Kind Roepnaam en initialen: Achternaam kind: Geboortedatum: Bijzonderheden (o.a. gezondheid): Gebruikt het kind medicijnen? Zo ja, welke medicijnen en wijze van toedienen? Heeft uw kind een allergie? ……………………………………………………………... Jongen/meisje* ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. Ja/ Nee*………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Ja / Nee* Zo ja, welke?.............................................. ……………………………………………………………………………….. Ouders Voorletters en achternaam vader: Straat, huisnummer en toevoeging: Postcode en woonplaats: Geboortedatum vader: Mobiele telefoonnummer: Telefoonnummer privé: Telefoonnummer werk vader: E-mailadres: Opleiding vader: ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. LBO / MBO / HBO of hoger* Voorletters en achternaam moeder: Straat, huisnummer en toevoeging: Postcode en woonplaats: Geboortedatum moeder: Mobiele telefoonnummer: Telefoonnummer privé: Telefoonnummer werk moeder: E-mailadres: Opleiding moeder: ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. LBO / MBO / HBO of hoger* Burgerlijke staat: Nationaliteit: Geboorteland: Spreektaal thuis: □ gehuwd □ ongehuwd □ samenwonend ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. Doorverwezen door het consultatiebureau: □ ja □ alleenstaand □ nee Opvang details Gewenste peuterspeelzaal VVE PSZ De Papegaaien VVE PSZ Het Torentje 1e voorkeur/2e voorkeur* 1e voorkeur/2e voorkeur* Wilt u vermelden waarom u voor een VVE Peuterspeelzaal kiest…………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (*doorhalen wat niet van toepassing is) P4a Inschrijfformulier vve psz – 27-5-2010/v4 Gewenste ochtenden Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Voor de VVE Peuterspeelzaal geldt een minimum afname van 2 ochtenden in de week. Voor kinderen met een VVE- indicatie/ doorverwijzing door het consultatiebureau geldt vanaf 3 jaar een minimum afname van 3 ochtenden in de week. De 3e en 4e ochtend zijn kosteloos, mits de bezetting dit toelaat. Gewenste plaatsingsdatum: ………………………………………………………………………………. Handtekening aanvrager: …………………………………………………………………………..…. Datum: …………………………………………………………………………….. (*doorhalen wat niet van toepassing is) P4a Inschrijfformulier vve psz – 27-5-2010/v4