Persoonlijke informatie Informatie voor noodgevallen en medische

Inschrijfformulier Flexible-carpfishing
en MTC jeugdkamp 6 t/m 8 juni 2014
Persoonlijke informatie
Volledige naam
Roepnaam
Huisadres
Telefoon thuis
Mobiele telefoon
E-mailadres thuis
Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)
Informatie voor noodgevallen en medische informatie
Neem in noodgevallen contact op
met
Telefoon contactpersoon bij
noodgevallen
Bekende allergieën
Dieet wensen
Informatie en betaling
Datum
Datum
Adres begin en einde
Kosten zijn inclusief:
Start 6 juni 18.00 uur
Einde 8 juni 16.00 uur
Proosdijk 276 Mijdrecht
Overmaken voor 1 juni op nummer:
Flexible-carpfishing
NL72RABO0365539767
Onder vermelding van Jeugdviskamp 2014
Ontbijt,lunch,bbq,drinken, vergunningen, 2,5
kg boilies, haakaas workshops enz
Ik schrijf alleen in
Ik schijf als koppel in met:
Naam:
Kosten 95,00 euro p.p.
Dit fomulier volledig ingevuld mailen naar
[email protected] of inleveren in de winkel.
Pagina 1 van 1