Inschrijfformulier Holiday Camp.docx

2015 Kerstvakantie Basketball Camp Inschrijfformulier
Voornaam: ____________________________
Achternaam: ___________________________
Geb. Datum (dd-mm-jjjj): __________________
M/V: ______
Telefoonnummer: _______________________
Email: ________________________________
T-Shirt Maat (omcirkel): S M L XL
Positie (omcirkel): PG SG SF PF C
Contactgegevens voor noodgevallen
Naam:
Relatie met deelnemer:
Telefoonnummer:
De betaling dient in zijn geheel uiterlijk 2 januari 2015 te zijn overgemaakt op:
rekeningnummer IBAN: NL29ABNA0418314381
Graag hierbij de naam van de deelnemer vermelden.