Inschrijfformulier C & D-‐kamp 16 t/m 18 Mei 2014 W’tjewel -‐ Eersel Persoonlijke informatie Achternaam Voornaam Huisadres Telefoon - thuis Mobiele telefoon - thuis Mobiele telefoon - zelf E-mailadres thuis Geboortedatum (dd/mm/jjjj) In welk team zit je Shirtmaat Informatie voor noodgevallen en medische informatie Neem in noodgevallen contact op met (Deze persoon moet wel BEREIKBAAR zijn!) Adres contactpersoon bij noodgevallen Telefoon contactpersoon bij noodgevallen Bekende medische aandoeningen Bekende allergieën Huidige medicijnen Bijzondere eisen t.a.v. het eten Inschrijfgeld Inschrijfgeld Overmaken op rekeningnummer - Rabobank T.n.v. Omschrijving Contante betaling Geld en ondertekend inschrijfformulier in gesloten enveloppe € 35,-- per deelnemend kind NL70 RABO 0149 6141 44 Stiphout Vooruit CD- kamp 2014 – “naam deelnemer” F.J. van Poppel Van der Weidenstraat 10 Overig info voor de ouders (* doorhalen wat niet van toepassing is) Ik wil wel / niet* teamleider zijn Ik wil wel / niet* vrijwilliger zijn Ik wil wel / niet* sponsor zijn: Zo ja, naam E-mailadres Shirtmaat Zo ja, naam E-mailadres Welk(e) dag(deel) Zo ja, naam E-mailadres Bedrag : : : : : : : : :€ Ondertekening Datum: UITERLIJK INLEVEREN / MAILEN VOOR 20 APRIL 2014 Volledig ingevuld terug sturen naar e-mail: [email protected] of afgeven op vd Weidenstraat 10
© Copyright 2024 ExpyDoc
