Download het schadeaangifteformulier

RECHTSBIJSTAND
SCHADEAANGIFTE
Formulier ingevuld en ondertekend terug te sturen naar de Schadedienst LAR:
 [email protected]
 [email protected]
 [email protected]
Verzekerde
Polisnummer : 0356-2020-21626332
Naam : ____________________________________________
Voornaam : _____________________________________
Adres : _______________________________________________________________
nr ________
bus _________
Postcode : _____________________
Gemeente : ________________________________________________________
Tel/GSM : ______________________
Fax : ____________________
Email : ________________________________
Tegenpartij
Naam : ____________________________________________ Voornaam : ______________________________________
Vennootschapsvorm : __________________________________________________________________________________
Adres : _______________________________________________________________
nr ________
bus _________
Postcode : _____________________
Gemeente : ________________________________________________________
Tel/GSM : ______________________
Fax : ____________________
Email : ________________________________
Schadegeval
Datum schadegeval : ______/_______/ __________
Datum eventuele zitting: ______/_______/___________
Desgevallend, gegevens eigen advocaat (ten informatieve titel):
Naam : __________________________________________
Voornaam : ______________________________________
Adres : _______________________________________________________________
Postcode : _______________________________________
nr ________
bus _________
Gemeente : ______________________________________
Beschrijving van de feiten : ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Gedaan te ____________________________
Datum
_________/_________/20_______
Handtekening ______________________________
L.A.R. Rechtsbijstandsverzekering nv, onderneming toegelaten onder het nr. 0356 ( KB van 3 en 13.07.1979 – B.S. van 14.07.1979 ). Maatschappelijke zetel:
Belliardstraat 53 – B 1040 Brussel – Tel. : 02 678 55 50 – fax : 02 678 53 60. Internet : www.lar.be - BTW BE 0403.250.774 RPR BrusselBE 0403.276.906 RPR Brussel - Inschrijving FSMA 014192 A - LAR schadeaangifte 2014.doc

Download Report