I D E N T I F I C A T I E G E G E V E N S

In te vullen door de patiënt
IDENTIFICATIEGEGEVENS
Vakantieweek ingericht door de Vlaamse Liga tegen Kanker, en de Socialistische Mutualiteiten
die plaatsvindt van: 25 tot en met 29 augustus 2014
IN HET VAKANTIECENTRUM DECEDER, PARIJSESTRAAT 34
– 9800 DEINZE, TEL.: 09/381.58.85
IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE PATIENT
NAAM EN VOORNAAM: ........................................................................................................................
ADRES: .............................................................................................................................................
TEL.: .................................................................................................................................................
E-MAIL: .............................................................................................................................................
GEBOORTEDATUM:.............................................................................................................................
IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE BEGELEIDER
NAAM EN VOORNAAM: ........................................................................................................................
ADRES: .............................................................................................................................................
TEL.: .................................................................................................................................................
E-MAIL: .............................................................................................................................................
VERWANTSCHAP MET DE PATIËNT (ECHTGENOOT, PARTNER, FAMILIELID, VRIEND(IN) …)........................
TE VERWITTGEN IN GEVAL VAN NOOD
NAAM EN VOORNAAM: ........................................................................................................................
ADRES: .............................................................................................................................................
TEL.: .................................................................................................................................................
VERWANTSCHAP MET DE PATIËNT (ECHTGENOOT, PARTNER, FAMILIELID, VRIEND(IN) …)........................
IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE HUISARTS
NAAM EN VOORNAAM: ........................................................................................................................
ADRES: .............................................................................................................................................
TEL.: .................................................................................................................................................
INDIEN NODIG
O
KINÉ
O
VERPLEEGKUNDIGE ZORGEN
O
DIEET (WAT) ..............................................................................................................................
O
ANDERE
GELIEVE DIT AAN TE STIPPEN EN DE VOORSCHRIFTEN MEEBRENGEN TIJDENS DE VAKANTIEWEEK.
(OOK VOOR DE BEGELEIDER)
INDIEN NODIG KUNNEN WIJ ZORGEN VOOR VOLGEND MEDISCH MATERIAAL
O
ZIEKENHUISBED
O
ROLSTOEL / ROLLATOR
O
DOUCHESTOEL
O
ANDERE
GELIEVE AAN TE DUIDEN INDIEN NODIG
TERUGSTUREN NAAR
VAKANTIECENTRUM DECEDER
ADRES :
TEL.:
GELIEVE EEN KLEEFVIGNET VAN UW ZIEKENFONDS
(VOOR DE PATIËNT EN ZIJN BEGELEIDER)
bij te voegen
HANDTEKENING:
HEBT U BIJZONDERE WENSEN DAN KAN U DIE HIER ONDER NOTEREN

Download Report