MINIMA-REGELINGEN GEMEENTE EMMEN aanvraagformulier 2014 lees voor het invullen de informatie op bladzijde 3 Het college van Burgemeester en Wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de WWB en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. cliëntnummer datum aanvraag nummer aanvraag datum besluit 1. Welke regelingen wilt u aanvragen (aankruisen wat van toepassing is) Stimuleringsregeling Sociaal-culturele Activiteiten Aan mij/ons is in 2014 al een langdurigheidstoeslag (LDT) toegekend: ik hoef geen bewijsstukken toe te voegen toegekend / afgewezen (€ 100,00 per persoon) (vul wel vraag in: 1,2,3,4,5,9,10 en 11) Participatieregeling voor schoolgaande kinderen Aan mij/ons is in 2014 al een LDT of stimuleringsregeling toegekend: ik hoef geen bewijsstukken toe te voegen toegekend / afgewezen (€ 275,00 / € 400,00 per schoolgaand kind) (vul wel vraag in: 1,2,3,4,5,9,10 en 11) Tegemoetkoming Chronisch Zieken en Gehandicapten (€ 125,00 per persoon) Aan mij/ons is in 2014 al een LDT of Stimuleringsregeling toegekend: (aanvragen vóór 1 juli 2014) ik voeg alleen als bewijs toe: toegekend / afgewezen kopie W.T.C.G 2012 of Compensatie Eigen Risico 2013 (vul wel vraag in: 1,2,3,4,5,9,10 en 11) ! Ook als u een bijstandsuitkering ontvangt hoeft u geen bewijsstukken toe te voegen. Vul wel vraag 1,2,3,4,5,9,10 en 11 in) 2. Wat zijn uw persoonsgegevens? (altijd invullen) Aanvrager Partner naam M/V M/V BSN geboortedatum adres postcode en woonplaats (invullen verplicht voor de participatieregeling voor schoolgaande kinderen) e-mail adres Is het opgegeven adres het hoofdverblijf van alle aanvragers? naam geboortedatum ja nee verblijfsadres reden verblijf Zo nee, wie niet, waar verblijft hij/zij dan en waarom toelichting verblijf elders 3. Hoe is uw leefsituatie (altijd invullen) gehuwd/samenwonend 4. alleenstaande ouder alleenstaande Betaling (altijd invullen) De toegekende minimaregeling(en) graag overmaken op IBAN (bankrekeningnummer): (let op! betaling van de Participatieregeling voor schoolgaande kinderen gaat via webshop) 1 5. Hoe is uw woonsituatie (altijd invullen) Inwonend bij anderen Eigenaar Kamerbewoner Inwonend bij ouders Huurder Onderhuurder Wonend in een (AWBZ)-instelling Heeft u inwonende kinderen onder de 18 jaar? Naam kind 6. Nee Naam school Inkomsten (over de afgelopen 12 maanden) Indien u en/of uw partner inkomsten of een uitkering heeft/hebben, dan verzoeken wij wij u dit hieronder aan te geven. Betalingsspecificatie bijvoegen. bedrag Inkomsten uit arbeid, WW, Ziektewet periode tot € periode 7. Ja geboortedatum tot € Bijstand (WWB, Ioaw, Ioaz) van een gemeente periode tot (maand en jaar) € uitkering van de Sociale Verzekeringsbank (Anw/AOW) periode tot (maand en jaar) € Arbeidsongeschiktheidsuitkering (WAO, WIA, WAZ, Wajong) periode tot € periode € tot Heffingskortingen die u maandelijks van de belastingdienst ontvangt periode tot (jaar) (Kinder)alimentatie periode tot uzelf partner € € periode Overig inkomsten periode tot € tot € periode tot € periode tot € Bezittingen Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u en uw eventuele partner en minderjarige kinderen). (ook rekeningen waar geen geld op staat moet u opgeven!) Privérekeningen Rekeningnummer ten name van datum saldo saldo € € € € (kopieën van bankafschriften van de laatste 3 maanden bijvoegen) Spaarrekeningen Rekeningnummer ten name van datum saldo nee / ja saldo € € € € (kopieën van bankafschriften van de laatste 3 maanden bijvoegen) Vermogen heeft u nog andere bezittingen, bijv. een eigen woning, auto, waardepapieren (aandelen e.d.) nee / ja (ook eigendommen zoals een woning/vakantiehuisje in het buitenland moet u opgeven) soort bezitting (kopieën van bewijsstukken bijvoegen, zoals kopie koop- en hypotheekakte, kentekenbewijs, e.d.) geschatte waarde 2 8. Schulden Schulden nee / ja saldo schuld Schuld aan (kopieën van recente bewijsstukken bijvoegen waaruit de (hoogte van) de schuld blijkt 9. Voltijdstudie (altijd invullen) Volgt(Volgen) u (en/of uw partner) een voltijdstudie? nee ja Zo ja, dan komt u niet in aanmerking voor de Stimuleringsregeling Sociaal-culturele Activiteiten. (Let op! U kunt dan wel in aanmerking komen voor de Participatieregeling voor schoolgaande kinderen) 10. Eerder ontvangen regelingen (altijd invullen) Heeft u (en/of uw partner) in de afgelopen 12 maanden de stimuleringsregeling en/of participatieregeling ontvangen? nee ja (Zo ja, dan kunt u binnen een periode van 12 maanden niet opnieuw in aanmerking komen voor deze regelingen: u moet dan wachten met de aanvraag). 11. Verklaring en ondertekening • • • Ondergetekende(n) verklaart/verklaren bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord. Ondergetekende(n) is/zijn ermee bekend dat de gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties op grond van de Wet werk en bijstand en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ondergetekende(n) is/zijn ermee bekend dat het toegekende bedrag wordt teruggevorderd als de toekenning van deze bijdrage gebaseerd is op onjuiste of onvolledige informatie Plaats en datum: handtekening aanvrager handtekening partner Het kan zijn dat voor het beoordelen van uw aanvraag, aanvullende informatie wordt opgevraagd Voorwaarden Stimuleringsregeling Sociaal-culturele Activiteiten U komt hiervoor in aanmerking wanneer u: • in de gemeente Emmen woont. • in het bezit bent van een geldig identiteitsbewijs (paspoort, identiteitskaart) of vreemdelingendocument. • in de afgelopen 12 maanden een inkomen van maximaal 110% van de bijstandsnorm heeft gehad. • niet meer vermogen heeft dan € 11.700,- (echtparen en alleenstaande ouders) of € 5.850,- (alleenstaanden). Uitzondering: studenten hebben géén recht op de stimuleringsregeling Sociaal-culturele Activiteiten! Voorwaarden Participatieregeling voor schoolgaande kinderen U komt hiervoor in aanmerking wanneer u: • voldoet aan de voorwaarden van de Stimuleringsregeling Sociaal-culturele Activiteiten • schoolgaande kinderen heeft tussen de 4 en 18 jaar, die bij u wonen. Uitzondering: studenten kunnen wel recht hebben op de Participatieregeling voor schoolgaande kinderen! Participatie-webshop Met de participatieregeling voor schoolgaande kinderen kunnen ouders met een minimuminkomen een budget krijgen voor allerlei activiteiten voor hun schoolgaande kinderen tussen de 4 en 18 jaar. Dit budget moet worden besteed in de webshop. In de webshop is een gevarieerd aanbod beschikbaar. bijvoorbeeld: de contributie van een sportvereniging, het schoolreisje, computers, vrije tijdsbesteding of waardebonnen die u naar eigen inzicht kunt besteden. Voorwaarden Tegemoetkoming Chronisch Zieken en Gehandicapten U komt hiervoor in aanmerking wanneer u: • voldoet aan de voorwaarden van de Stimuleringsregeling Sociaal-culturele Activiteiten • in 2013/begin 2014 een toekenning hebt gehad van de Wet Chronisch Zieken en Gehandicapten 2012 (WTCG) of een toekenning van de Compensatie Eigen Risico 2013 (beide regelingen worden uitgevoerd door het CAK) LET OP! Als u in aanmerking komt voor één van bovenstaande regelingen, zou u ook in aanmerking kunnen komen voor de collectieve ziektekostenverzekering via de gemeente Emmen. Meer informatie hierover kunt u vinden op de website www.emmen.nl 3 4
© Copyright 2024 ExpyDoc
