downloaden - Meedoen Zaanstad

AANVRAAGFORMULIER 2014
Regeling Schoolgaande Kinderen (RSK)
Wat is de Regeling Schoolgaande Kinderen?
De Regeling Schoolgaande Kinderen is een bijdrage aan de maatschappelijke participatie van uw kinderen die onderwijs of een
beroepsopleiding volgen. Hebt u een laag inkomen dan komt u mogelijk voor deze regeling in aanmerking. Peildatum leeftijd
kinderen is 1 januari 2014.
De regeling kent in 2014 twee onderdelen. Een bedrag per kind wordt aan u overgemaakt. Daarnaast mag elk kind via webshop
Meedoen Zaanstad een jaar lang een sport- of cultuuractiviteit doen. Hoe dit werkt kunt u lezen in de toekenningsbeschikking
die u krijgt.
De Regeling Schoolgaande Kinderen kent de volgende bijdrage:
€ 90 per kind van 4 tot en met 7 jaar
€ 115 per kind van 8 tot en met 12 jaar
€ 135 per kind van 13 tot en ouder, die onderwijs of een
beroepsopleiding volgen
!
U komt voor deze regeling in aanmerking
als u aan de volgende voorwaarden voldoet:
- U en uw kinderen wonen in Zaanstad of Oostzaan
- In januari 2014 heeft u een inkomen niet hoger dan genoemd in de normtabel op de volgende pagina
-Uw aanvraag RSK 2014 moet uiterlijk vóór
1 januari 2015 bij ons binnen zijn
Voldoet u niet aan deze voorwaarden? Dan komt u niet in aanmerking voor de bijdragen uit de Regeling Schoolgaande Kinderen.
PERSOONSGEGEVENS
van u
partner
Naam en voorletter
■ man ■ vrouw
Man / Vrouw
■ man ■ vrouw
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Nummer identiteitsbewijs
Geldig tot
Cliëntnummer
Burgerservicenummer
Bankrekeningnummer *
Telefoonnummer
E-mailadres
* Betalingen naar budgetrekeningen kunnen niet gewijzigd worden. De RSK zal op dit rekeningnummer overgemaakt worden.
10a
REGELING SCHOOLGAANDE KINDEREN (RSK)
1
Burgerservicenummer
HUISVESTING
Vink zowel een hokje in de linkerkolom als in de rechterkolom aan.
Bent u:
Bent u:
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Huurder
Eigenaarbewoner
Kamerhuurder
Gehuwd of ongehuwd samenwonend
Alleenstaande ouder
Alleenstaande
Inwonend bij ouders
Kostganger of medebewoner
Bewoner instelling/RIBW
Op uw adres verblijvende kinderen van 4 jaar en ouder waarvoor u de RSK wilt aanvragen. *
Naam
Voornaam
Geboortedatum
* U kunt alleen de RSK aanvragen voor kinderen van 4 jaar of ouder die (beroeps) onderwijs volgen en nog geen diploma MBO-2,
HAVO of VWO hebben.
HOE HOOG MAG UW GEMIDDELD BRUTO INKOMEN PER MAAND ZIJN?
Hoe hoog mag het huidig bruto inkomen zijn?
Onderstaande bedragen zijn de maximale bedragen. De hoogte is afhankelijk van de leeftijd van uzelf, uw partner en de leeftijd van uw (eventuele) kinderen.
Onderstaande bedragen zijn exclusief heffingskortingen en vakantiegeld.
Tot welke groep hoort u
het bruto inkomen per maand:
overige
inkomsten inkomsten uit arbeid
Gezin
u bent tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd (PGL)
€ 1.657
1.650
Alleenstaande ouder u bent tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd (PGL)
Alleenstaande
10a
u woont alleen en u bent:
REGELING SCHOOLGAANDE KINDEREN (RSK)
€ 1.490
1.521
leeftijd kind is:
jonger
dan 12
jonger dan
16
16 en
ouder
€ 1.590
1.575
€ 1.245
1.397
€ 1.298
1.303
€ 1.365
1.374
21 jaar
€ 830
828
€ 783
782
22 jaar
€ 1.048
1.044
€ 951
954
tussen de 23 en de PGL
€ 1.250
1.260
€ 1.107
1.126
2
Burgerservicenummer
Andere op uw adres verblijvende personen
Naam
Voornaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Relatie tot aanvrager
Is er sprake van zorgbehoevendheid van één van de gezinsleden van 18 jaar of ouder?
Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
AWBZ indicatie
(minstens 10 uur per week)
■
■
Ja
Ja
■
■
Nee
Nee
PGB
■
■
Ja
Ja
■
■
Nee
Nee
BRUTO INKOMEN PER 1 JANUARI 2014
Neem uw bruto inkomen over van uw salaris- of uitkeringsspecificatie van de maand januari 2014.
Vink bij uw inkomen en dat van uw partner aan of dit een inkomen per 4 weken of per maand is.
Tevens dient u in onderstaand overzicht aan te geven wat in januari 2014 de inkomsten zijn van uw inwonende kinderen van 16 jaar
of ouder.
Soort inkomsten (bruto)
van u
Brutoloon uit arbeid
€
Uitkering gemeente *
€
Inkomsten uit onderneming
€
Bruto uitkering UWV
€
Bruto uitkering AOW
€
Alimentatie voor uzelf
€
Alimentatie voor uw kinderen
€
Pensioen / Lijfrente
€
Overige inkomsten
€
4 weken maand
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
van uw partner
4 weken maand
■
■
■
■
■
■
■
■
■
€
€
€
€
€
€
€
€
€
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Wat geeft u niet op: Huur-, Zorg- en Kinderopvangtoeslag, Kindgebonden budget en Kinderbijslag.
* Gemeenten kunnen de volgende uitkeringen verstrekken: WWB, IOAZ, IOAW en Bbz.
Indien u kinderen heeft gaan wij er van uit dat u de eventuele heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt.
INKOMSTEN VAN UW INWONENDE KINDEREN VAN 16 JAAR OF OUDER PER 1 JANUARI 2014
Soort inkomsten
10a
Netto
Bruto
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
REGELING SCHOOLGAANDE KINDEREN (RSK)
Naam kind
3
4 weken
maand
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Burgerservicenummer
KIJKT U ALLES NOG EVEN GOED NA!
1. Heeft u alle vragen beantwoord en gegevens ingevuld?
2. Kloppen de gegevens van het gezin?
Uw aanvraag kan niet worden behandeld als u niet alle vragen heeft beantwoord en gegevens heeft ingevuld en onderstaande
bewijsstukken niet meestuurt!
3. Voeg een kopie van de voorkant van uw bankpasje bij uw aanvraagformulier!
Zet hieronder uw handtekening(en) en vul plaats en datum in.
ONDERTEKENING
Hiermee verklaar ik/verklaren wij:
•de voorgaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld;
•te weten, dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot een boete en terugvordering van de bijdrage uit de Regeling
Schoolgaande Kinderen 2014;
•op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen.
Plaats: Datum:
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
!
4. Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier verstuurt u met een kopie van de voorkant van uw
bankpasje in een envelop. Een postzegel is niet nodig.
Deze stuurt u naar:
10a
Gemeente Zaanstad,
Werk en Inkomen
Team Minimaregelingen
Antwoordnummer 1000
1500 VC Zaandam
REGELING SCHOOLGAANDE KINDEREN (RSK)
4
Burgerservicenummer