様 式 第 ６ 号 （ 第 10条 関 係 ）
犬の鑑札、注射済票再交付申請書
年
月
日
三田市長様
届出者
住 所 (法 人 に あ っ て は 、 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 )
氏 名 (法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 )
電話（
）
－
番
下記の鑑札を紛失したので届けます。
記
犬
の
所
在
地
申請の事由（該当する事項を〇で囲んでください。）
鑑札
亡失
注射済票
損傷
登録年度及び登録番号
注
射
済
票
番
年度
号
第
号
第
号
亡失又は損傷のてん末
種類
犬の種類等
名前
性
別
毛色
特
徴
※再交付年月日 登録番号
注１
２
３
生年月日
年度
第
号
注射済票番号
年
月
雄
第
・
日
雌
号
※の欄は、記入しないでください。
損傷の場合にあっては、その鑑札及び注射済票を添付してください。
消せるボールペンは使用しないでください。