様 式 第 ６ 号 （ 第 10条 関 係 ） 犬の鑑札、注射済票再交付申請書 年 月 日 三田市長様 届出者 住 所 (法 人 に あ っ て は 、 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ) 氏 名 (法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ) 電話（ ） － 番 下記の鑑札を紛失したので届けます。 記 犬 の 所 在 地 申請の事由（該当する事項を〇で囲んでください。） 鑑札 亡失 注射済票 損傷 登録年度及び登録番号 注 射 済 票 番 年度 号 第 号 第 号 亡失又は損傷のてん末 種類 犬の種類等 名前 性 別 毛色 特 徴 ※再交付年月日 登録番号 注１ ２ ３ 生年月日 年度 第 号 注射済票番号 年 月 雄 第 ・ 日 雌 号 ※の欄は、記入しないでください。 損傷の場合にあっては、その鑑札及び注射済票を添付してください。 消せるボールペンは使用しないでください。
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