Inschrijfformulier

E [email protected]
T 0168-403779
I www.obsdecocon.nl
directeur: Jan den Ridder
’t Hooft 1; 4791 KB Klundert; Postbus 94; 4790 AB Klundert
Inschrijfformulier
Achternaam:
Voornamen:
Roepnaam:
jongen
meisje
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Adres:
Postcode/woonplaats
Telefoon:
Geheim:
ja
nee
E-mail adres :
Nationaliteit:
BSN (voormalig Sofinummer):
* Gelieve een kopie van een officieel document (bijv. identiteitsbewijs of zorgverzekering)
waarop het BSN vermeld staat, bij te voegen.
Geloofsovertuiging:
RK
Ned. Herv.
Huisarts:
Tandarts:
Hindoe
Islam
Jehova’s get.
geen
…………….
Telefoonnr.:
Telefoonnr.:
Medicijngebruik op school:
Allergie of andere bijzonderheden op medisch gebied:
Opmerkingen m.b.t. extra begeleiding of onderzoeken:
Bij aanmelding van 3 jarigen:
Naam peuteropvang:
Naam kinderopvang:
Mijn kind heeft VVE gevolgd:
ja
nee
Indien uw kind van een andere school komt: Naam en adres van de vorige school:
Uit groep:
Naam laatste leerkracht:
De school zal, wanneer dat nodig mocht zijn, informatie inwinnen betreffende de
schoolloopbaan en ontwikkeling van uw zoon of dochter bij de vorige school of
peuterspeelzaal. Door ondertekening van dit inschrijfformulier geeft u te kennen hier geen
bezwaar tegen te hebben. Verder geeft u met de ondertekening aan geen gegevens achter te
houden die voor de school van essentieel belang zijn.
Graag ook de achterkant van het formulier invullen.
Naam verzorger 1:
Hoofdverzorger:
Adres:
ja
nee
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer(s):
E-mail adres :
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Nationaliteit:
Burgerlijke staat:
Opleiding:
Afgerond:
ja / nee
Indien de opleiding niet is afgerond: Hoelang heeft u deze opleiding gevolgd?
……….…jaar en/ of ………..maanden
Relatie tot kind:
Naam verzorger 2:
Hoofdverzorger:
Adres:
ja
nee
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer(s):
E-mail adres :
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Nationaliteit:
Burgerlijke staat:
Opleiding:
Afgerond:
ja / nee
Indien de opleiding niet is afgerond: Hoelang heeft u deze opleiding gevolgd?
……….…jaar en/ of ………..maanden
Relatie tot kind:
Eenoudergezin:
ja
nee
Thuistaal:
Gezinssamenstelling: …. kinderen: …. jongen(s) …. meisjes
Plaats in het gezin:
eerste
tweede
derde
.…e kind
Extra telefoonnummers indien ouders niet bereikbaar zijn:
Ondergetekende verklaart dat de hiervoor vermelde gegevens juist zijn.
Klundert, ……………………(datum)
Handtekening……………………………………….
OUDERVERKLARING
Gegevens leerling
Achternaam
…………………………………………………
Voorna(a)m(en)
……………………………………………………………………..
m / v
Geboortedatum
……………………………
Geslacht:
Is er sprake van een eenoudergezin?
ja / nee
(indien 'ja', hoeft alleen ouder 1 de verklaring in te vullen)
Gegevens ouder/verzorger(1)
Voorletters en achternaam: ………………………………………………Geboortedatum: …………………………
Opleiding gevolgd in Nederland
Opleiding gevolgd in het buitenland
- Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of
meerdere mogelijkheden.
- Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan
kunt u dit hieronder aankruisen.
- Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vult u dan bijlage 1 in.
Geef de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk:
1
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs, (v)so-zmlk
2
ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito, (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts,
leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-onderwijs,
leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.)
3
meer dan 2 afgeronde leerjaren mavo, havo, vwo, mbo, hbo, wo-opleiding
anders, nl. ………………………………………………………………………………………
Gegevens ouder/verzorger(2)
Voorletters en achternaam: ………………………………………………Geboortedatum: …………………………
Opleiding gevolgd in Nederland
Opleiding gevolgd in het buitenland
- Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of
meerdere mogelijkheden.
- Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan
kunt u dit hieronder aankruisen.
- Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vult u dan bijlage 1 in.
Geef de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk:
1
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs, (v)so-zmlk
2
ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito, (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts,
leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-onderwijs,
leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.)
3
meer dan 2 afgeronde leerjaren mavo, havo, vwo, mbo, hbo, wo-opleiding
anders, nl. ………………………………………………………………………………………
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de
opleidingsgegevens worden gecontroleerd.
Ouder/verzorger 1
Ouder/verzorger 2
Datum
……………………………..
Datum
…………………………
Handtekening
……………………………..
Handtekening
………………………..
Later in te vullen door de school: gewicht van de leerling
…………………
Bijlage 1
Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de
eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën.
Gegevens ouder/verzorger(1)*
Gevolgde opleiding in het buitenland:
a
land waarin de opleiding is gevolgd: ………………………………………....
b
naam van de opleiding: …………………………………………………………
c
het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs)
…………………………………………………………………….
d
duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen: ………………………………….
e
laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: ……………….
f
het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar ……………….
Gegevens ouder/verzorger(2)*
Gevolgde opleiding in het buitenland:
a
land waarin de opleiding is gevolgd: ………………………………………....
b
naam van de opleiding: …………………………………………………………
c
het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs)
…………………………………………………………………….
d
duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen: ………………………………….
e
laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: ……………….
f
het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar ……………….
Voor overige vragen over buitenlandse diploma's en opleidingen kunt u contact opnemen met het IcDW van
maandag t/m vrijdag van 9.00 - 12.30 uur via telefoonnummer 079 321 79 30, of via e-mail: [email protected].

Download Report