Aanmeldformulier Schakelopleiding HO 2014-2015 1. Persoonlijke gegevens Achternaam (meisjesnaam voor gehuwde vrouwen) Voornamen (voluit) o Man o Vrouw Roepnaam Evt. naam echtgenoot 3. Studiekeus Welke opleiding wil je gaan volgen na de schakel? 4. Opleiding in eigen land Tot welke leeftijd heb je in je eigen land onderwijs gevolgd? Heb je een diploma van de middelbare school behaald? o JA o NEE Zo ja, stuur dan een kopie van de diplomavergelijking mee. Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burgerservicenummer 2. Situatie in Nederland In Nederland sinds: Reden van komst o gezinshereniging/-vorming o studie o Heb je in je eigen land nog een andere opleiding gevolgd? o JA o NEE Zo ja, wat voor een opleiding? Hoeveel jaar? In welke van de volgende vakken heb je lessen gevolgd? Geef per vak aan hoeveel jaar o Engels Aantal jaar o economie Aantal jaar o wiskunde Aantal jaar o o natuurkunde Aantal jaar scheikunde Aantal jaar o biologie Aantal jaar asielzoeker status/verblijfsvergunning: Indien van toepassing: instantie die je begeleidt o gezinshereniging/-vorming o studie o asielzoeker o anders: maart 2014 Onderdeel van ROC Midden Nederland 5. Opleiding in Nederland Hoeveel jaar heb je lessen in Nederlands gevolgd? Volg je nu nog lessen in Nedertlands? o JA o NEE Waar heb je deze lessen gevolgd? Naam van de school Adres van de school Postcode Woonplaats Telefoonnummer van de school Op welk niveau ben je in het Nederlands met: o Spreken o Lezen o Schrijven o Luisteren 6. Betalingsgegevens Wie gaat het lesgeld betalen? Naam (contact)persoon Naam instantie Adres Postcode Woonplaats 4. Ondertekening Ondergetekende gaat akkoord met de aanmeldingsprocedure en alle kosten van de opleiding, zoals beschreven in de meest recente Opleidingskaart Schakelopleiding HO. Datum van aanmelding Plaats Handtekening aanmelder Stuur toetsresultaten mee. Heb je in Nederland nog andere lessen gevolgd? o JA o NEE Indien ja, bij welke opleiding? o o o Vmbo-tl Havo Vwo o o Mbo op niveau 3 of 4 o Anders: maart 2014 Bijlagen bij het aanmeldformulier Als je de bijlagen niet meestuurt, kan je aanmelding niet in behandeling worden meegenomen. Stuur mee: •Een bewijs (kopie hiervan) waaruit blijkt welke opleiding je in je eigen land gevolgd hebt. Als je geen bewijs hebt, beschrijf dan wat voor opleiding je gevolgd hebt. •Een bewijs (kopie hiervan) waaruit blijkt hoever je bent met het leren van Nedelands. Bijvoorbeeld een cijferlijst of de uitslag van een toets. • Een kopie van je (voorlopige) verblijfsvergunning. Mbo op niveau 2 Stuur het aanmeldformulier met de bijlagen naar: ROC Midden Nederland, VAVO Lyceum Schakelopleiding HO Kampereiland 6 3524 CZ Utrecht Onderdeel van ROC Midden Nederland