Inkoopbeleid 2015
Medisch Specialistische Zorg
volgende>
‘Samen
bouwen
aan
zinvolle
zorg’
2
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
Inhoud
Voorwoord
Inkopen van zorg voor verzekerden Samen bouwen aan zinvolle zorg
Substitutie
1 Visie en strategie Achmea
Meerjarenvisie Achmea als stabiele
leidraad voor de koers
Beleidsrijk inkopen
Regiovisie
Substitutie
Betaalbaarheid
Invloed evaluatie inkoop 2014 op
inkoopbeleid 2015
4
4
5
5
6
6
7
7
7
8
9
2Inkoopstrategieën en
contracten 2015 10
Belangrijke veranderingen in 2015;
gevolgen voor ons beleid 10
Transparantie 11
PROM-score 11
Inkoopspecificaties 12
Contracten 12
Nieuwe zorgaanbieders en zorgaanbieders met een klein volume
zorgkosten (voor Achmea) 13
Beter Af Selectief Polis (BAS) 14
Digitaal contracteren 14
Prestatie-inkoop: pilot voor het inkopen van
zorg op basis van kwaliteit
14
Gezamenlijke inkoop dure geneesmiddelen 15
medisch specialistische zorg
3 Beleidsprioriteiten 2015 16
Generieke zorginkoopspecificaties
17
1.Patiëntervaringen
17
2.Patiëntveiligheid
17
Thematische zorginkoopspecificaties 17
3.Eerstelijnsdiagnostiek 17
4. Intramurale farmacie 18
5. Dementie en ouderenzorg 18
6.Spoedzorg 19
Aandoeningspecifieke
zorginkoopspecificaties
20
7. Beroerte (CVA)
20
8.Cardiologie 21
9. Chronische nierschade
22
10.COPD
22
11.Dermatologie
23
12. Diabetes mellitus
23
13.Heup/knievervanging 24
14.Wervelkolom 24
15. Morbide obesitas (bariatrie) 25
16.Oncologie 25
17.Varices
26
18.Cataract
26
19.Geboortezorg
27
20.Galstenen 28
4 Specifieke beleidsonderwerpen
5 Monitoring en naleving
Visie en scope
Monitoring van de naleving 1.Zorgkostendoelstelling
2. Kwaliteitsdoelstelling
3. Informatieaanlevering
32
32
32
32
33
33
6 Financiering onderhanden werk
36
7 Inkoopproces en tijdpad
37
Bijlage 1: Inkoopspecificaties 2015
38
Bijlage 2: Algemene kwaliteitsvoorwaarden
46
30
30
30
UMC-beleid
Medisch specialistische revalidatie
Medisch specialistische verpleging
thuis (MSVT) 31
Inhoud
< Vorige
volgende>
3
Voorwoord
Het zijn en blijven turbulente tijden in de zorg. Iedereen beweegt en acteert met
gemeenschappelijke en eigen belangen. Maar uiteindelijk hebben we allemaal een
gemeenschappelijk doel: optimale en doelmatige zorg voor onze verzekerden en
uw patiënten tegen een betaalbare premie.
Achmea hanteert dit doel als leidraad bij de zorginkoop, waarbij we dit jaar nog
explicieter toevoegen dat de verzekerde/patiënt centraal staat. Dit lijkt een ‘open
deur’, maar verliezen we niet juist onze doelgroep uit het oog in alle hectiek van
wetswijzigingen, bezuinigingen, innovatie, prestatiebekostiging, integrale tarieven,
zorgverplaatsing en de discussies over het zorglandschap?
Verzekeraars hebben een regierol conform de Zorgverzekeringswet. Met dit
inkoopdocument geven wij aan hoe wij dit zien en willen uitvoeren. Maar hierbij
hebben wij u, als zorgaanbieder, nodig.
Inkopen van zorg voor verzekerden
Omdat we de wensen en feedback van onze verzekerden meenemen in ons
inkoopbeleid, hebben wij opnieuw de enquête ‘Stem van de klant’ uitgezet.
Het gaat daarin onder andere over prijs- en kwaliteitsverschillen in de zorg,
nacontroles door de huisarts of specialist, het verplaatsen van zorg naar eerste
lijn of verpleegkundigen, informatie over verschillende behandelmogelijkheden
en de nabijheid van zorg.
4
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
Samen bouwen aan zinvolle zorg
Het thema van ons beleid 2015 is ‘Samen bouwen aan zinvolle zorg’. Onderling
vertrouwen tussen Achmea en de zorgaanbieder is hierbij cruciaal. Wij vinden het
belangrijk om samen met u de uitdagingen die voor ons liggen – waaronder de
landelijk afnemende vraag naar ziekenhuiszorg, het strakke financiële kader
waarin we zitten en concentratie van zorg – aan te gaan. We zullen deze
uitdagingen vervolgens in zowel uw belang als dat van onze verzekerden vertalen
in goede zakelijke afspraken.
Voor de beste zorgverlening aan onze verzekerden gaan wij nog meer inspelen op
de regionale dynamiek van vraag en aanbod en sturen op ketensamenwerking.
Wij willen gesprekspartner zijn voor zorgverleners die in alle openheid echt vanuit
een realistische visie willen verbeteren.
Achmea de zorginkoop 2015 uiterlijk 1 november 2014 af. Hierdoor stellen
wij onze verzekerden in staat om volledig geïnformeerd hun keuze voor 2015
te maken.
Wij kijken uit naar een prettige en constructieve samenwerking en rekenen op uw
inzet om de forse uitdagingen die we samen hebben, met ons aan te gaan.
Maarten Akkerman
Directeur zorginkoop medisch specialistisch zorg a.i.
Achmea | Divisie Zorg & Gezondheid
Achmea biedt, indien opportuun voor het bewerkstelligen van veranderingen, een
meerjarig perspectief: investeringen hebben een langere looptijd en veranderingen
zijn niet in één jaar gerealiseerd. Voor een optimaal rendement is zowel voor de
verzekerde, patiënt, zorgaanbieder als Achmea meer dan één jaar nodig.
Monitoring en verantwoording van gemaakte stappen zijn daarbij voorwaarden.
Substitutie
Wij zullen in de komende inkoopronde over een aantal specifieke onderwerpen
met de ziekenhuizen en de eerstelijnszorgverleners en hun zorggroepen
gezamenlijk het gesprek aangaan, om te bespreken hoe de juiste zorg op de juiste
plaats tegen de juiste kosten geleverd kan worden.
Afronding contractering uiterlijk 1 november 2014
Naast de wettelijke verplichting om op 19 november bekend te maken welke
inkoopafspraken wij hebben gemaakt met de diverse zorgaanbieders, vinden wij
het belangrijk om verzekerden tijdig te kunnen informeren. Om deze reden rondt
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
5
Visie en strategie
Achmea
1
Meerjarenvisie Achmea als stabiele leidraad
voor de koers
Hoewel de gezondheidszorg in Nederland behoort tot de beste ter wereld, staat de
houdbaarheid ervan onder druk. Een modaal gezin besteedt ongeveer een kwart
van het inkomen aan gezondheidszorg. De komende jaren stijgt de zorgvraag
door de vergrijzing, is technologisch meer mogelijk en zullen patiënten hoge
verwachtingen koesteren van de kwaliteit van zorgverlening. Deze ontwikkelingen
voltrekken zich in een economisch klimaat waarin de zorgkosten sneller blijven
groeien dan ons bruto binnenlands product (BBP). Het blijft dus de komende
jaren van groot belang dat alle spelers in de zorgsector zich maximaal inzetten
voor het samen betaalbaar houden van zorg.
De verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar is te sturen op een doelmatige
inrichting van het zorglandschap, waarbij veiligheid, kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid uitgangspunten zijn. De eerste belanghebbende hierbij is onze
klant, de verzekerde.
Binnen Achmea vindt zorginkoop plaats door de divisie Zorg & Gezondheid.
Onze kernopdracht is het gewaagde doel: ‘Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op
de beste zorg’.
Onze kernopdracht is geoperationaliseerd tot vier kerndoelstellingen:
1. Patiëntveiligheid: patiënten hebben een onvervreemdbaar recht op een
veilige behandeling.
6
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
2. Kwaliteit: patiënten hebben recht op optimale zorg en op voortdurende
verbetering van de kwaliteit van zorg.
3. Betaalbaarheid: zorg wordt zo kostenefficiënt mogelijk geleverd (zinnige en
zuinige zorg).
4. Solidariteit en toegankelijkheid: de beschikbaarheid van zorg voor al onze
verzekerden is geregeld.
Deze doelstellingen zijn, net als voorgaande jaren, leidend bij de zorginkoop 2015.
De focus bij de onderhandeling ligt nadrukkelijk op welke zorg medisch
noodzakelijk en van toegevoegde waarde is voor onze verzekerden. Het gaat dus
niet slechts om het contracteren van zorgaanbieders maar om het inkopen van
noodzakelijke, betaalbare, goede en veilige zorg.
In de zorginkoop 2015 willen wij de in 2012 ingeslagen koers voortzetten en samen
met de zorgaanbieders volgende stappen zetten. Aan de ene kant willen we
blijvend met zorgaanbieders over de inhoud van zorg – veiligheid, kwaliteit,
indicatiestelling – het gesprek voeren. Aan de andere kant willen we met hen
zoeken naar mogelijkheden om de benodigde zorg goedkoper te maken en
ondoelmatige zorg te elimineren.
Beleidsrijk inkopen
Wij hanteren inkoopstrategieën waarbij veiligheid, kwaliteit, toegankelijkheid,
kosten en volume de kernelementen zijn. Het gaat dus om meer dan alleen prijs en
volume. Differentiatie tussen zorgaanbieders zal hierbij een belangrijke rol spelen.
Daarbij streven we naar evenwicht tussen wat in het belang is van onze
verzekerden en de bedrijfsvoering van de zorgaanbieders.
De regioteams handelen namens alle zorgmerken1 van Achmea. Elke regio
ontwikkelt een regiovisie, waarin de zorgbehoefte van de verzekerden in relatie
gebracht wordt met het zorgaanbod dat gecontracteerd wordt.
De regiovisie geeft ons beleid weer met betrekking tot onderwerpen als
concentratie en spreiding van zorg (dichtbij als het kan, verder weg als het moet)
en onze ambities op eerdergenoemde inhoudelijke thema’s. Zicht op en kennis van
de verzekerdenpopulatie is daarbij noodzakelijk. Immers, het feit dat wij zorg
inkopen voor en namens onze verzekerden, impliceert dat de zorginkoop
gebaseerd is op de zorgvraag die voortkomt uit de verzekerden in die specifieke
inkoopregio. Drenthe is anders dan Amsterdam.
Voor spoedeisende zorg zal Achmea de afspraken die landelijk gemaakt worden
over de organisatie van spoedzorg ter hand nemen. Dit gebeurt in
gezamenlijkheid met de andere zorgverzekeraars en met de zorgaanbieders.
Achmea wil, zo snel als verantwoord mogelijk, de gewenste kwaliteitsverbetering
en doelmatigheidswinst gerealiseerd zien.
Verdergaande integratie van HAP en SEH ziet Achmea als een van de
noodzakelijke speerpunten in het beleid voor 2015. In hoofdstuk 3 over de
beleidsprioriteiten gaan we hier nader op in.
Substitutie
Achmea heeft – in lijn met het Bestuurlijk Hoofdlijnen Akkoord – een negental
onderwerpen tot prioriteit voor verplaatsing van zorg en het verbeteren van de
samenwerking tussen zorgaanbieders binnen en over de lijnen heen benoemd:
Regiovisie
De inkoop van zorg is verdeeld over vijf regio’s, te weten Noord-Holland, ZuidHolland, Midden-Nederland, Zuid-Nederland en Noordoost-Nederland.
medisch specialistische zorg
Inhoud
1 Zilveren Kruis, Avéro, Interpolis, OZF, FBTO en De Friesland.
< Vorige
volgende>
7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Eerstelijnsdiagnostiek
Diabetes mellitus
COPD
CVA
Dementie en ouderenzorg
Spoedzorg
Oncologie
Farmacie
Geboortezorg
Ook blijkt uit landelijke gegevens (Vektis) dat er in Nederland aanzienlijke
verschillen zijn tussen het aantal operaties dat ziekenhuizen uitvoeren bij dezelfde
aandoening: in een bepaald gebied wordt soms zelfs tot 5,5 keer vaker geopereerd
bij eenzelfde aandoening. Figuur 2 is hier een voorbeeld van.
In de komende inkoopronde zullen wij over deze onderwerpen het gesprek
aangaan met de ziekenhuizen en de eerstelijnszorgverleners en hun zorggroepen.
Basis van deze gesprekken is hoe partijen er met elkaar voor kunnen zorgen dat de
juiste zorg op de juiste plaats tegen de juiste kosten geleverd kan worden. We
zullen in gesprek gaan over de randvoorwaarden in de eerste én tweede lijn die
ingevuld moeten worden om dit te kunnen realiseren.
Betaalbaarheid
Figuur 2: Variatie cataractoperaties. (Bron: Vektis juli 2013. Kwaliteit van de geleverde zorg rond electieve zorg in 2011)
De komende jaren besparen we op onze eigen organisatiekosten, maar verwachten
we ook van de zorgaanbieders dat zij hun aandeel oppakken in het betaalbaar
houden van de zorg. Naar onze mening is daar ook ruimte voor. Als we alleen al
kijken naar de prijsvariatie bij de door ons gecontracteerde aanbieders, zien we bij
hemodialyse grote verschillen die oplopen tot € 3.248,- (zie figuur 1).
Mede op basis van deze gegevens zullen wij gedifferentieerd inkopen. Zo kunnen
patiëntenstromen verschuiven van zorgaanbieders die duurder zijn ten gunste van
zorgaanbieders die, uiteraard met behoud van kwaliteit, goedkoper zijn. Met
zorgaanbieders die meer gezondheidswaarde aan onze verzekerden toevoegen,
kunnen wij meer volume en een hogere prijs afspreken. Zorgaanbieders zijn dan
ook niet meer verzekerd van behoud van historische omzet.
Figuur 1: Prijsvariatie op DBC-niveau bij hemodialyse. (Bron: Prijslijst 2013)
8
In de landkaart van figuur 2 is de praktijkvariatie cataractoperaties op
gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden)
weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de
gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. In de gemeentes die licht
gekleurd zijn, zijn relatief weinig mensen geopereerd. In gemeentes die donker
gekleurd zijn, zijn naar verhouding juist veel mensen geopereerd aan staar. Deze
waardes zijn gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken (de casemixcorrectie).
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
Invloed evaluatie inkoop 2014 op inkoopbeleid 2015
Op de zorginkoop in 2012 en 2013 is door de partijen in het veld in het algemeen
positief gereageerd. Bij de zorginkoop 2014 kregen wij vaak te horen dat het accent
te sterk op doelmatigheid en te weinig op de inhoud gericht zou zijn geweest.
De veranderende rol van de zorgverzekeraar – van het contracteren van
ziekenhuizen naar zorg inkopen voor en namens verzekerden – en het ontstaan
van meer marktdynamiek leidde tot toenemende onzekerheid zowel bij
zorgaanbieders als bij ons.
Achmea realiseert zich terdege dat haar invulling van de rol van zorgverzekeraar
spanningen oproept. Als uitkomst van de evaluatie zorginkoop 2014 komen we in
de inkoop 2015 met een aantal veranderingen. De overeenkomst is vereenvoudigd
en we vragen alleen gegevens uit als we daar ook aantoonbaar iets mee doen.
Daarnaast willen we op 1 november 2014 de overeenkomst 2015, inclusief prijslijst
2015, met u vastgelegd hebben.
Inhoudelijk zetten we onze lijn van inkopen op kwaliteit door; we bieden onder
voorwaarden meerjarige contracten aan (voor delen van de zorg) en we geven
zorgaanbieders die met een innovatief, goedkoper of anderszins aantrekkelijk
aanbod komen de kans om meer volume naar zich toe te trekken door
patiëntenstromen (volumes) te verschuiven. Op het gebied van geneesmiddelen
doen wij voorstellen om met zorgaanbieders de mogelijkheden te verkennen om
samen middelen tegen een lagere prijs in te kopen.
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
9
Inkoopstrategieën
en contracten 2015
2
In dit hoofdstuk geven wij onze uitgangspunten weer voor de inkoopronde 2015.
Ons beleid in dit hoofdstuk is een beknopte weergave. Tijdens de gesprekken
lichten de regionale inkoopteams onze strategieën graag verder toe.
Belangrijke veranderingen in 2015; gevolgen voor
ons beleid
In 2015 zien wij een tweetal belangrijke veranderingen in de medisch
specialistische zorg optreden: integrale tarieven en generieke inkorting van de
looptijd van DBC-zorgproducten tot maximaal 120 dagen (in plaats van één jaar).
Integrale tarieven op zichzelf hebben weinig effect op de zorginkoop maar we
zien dat de verhouding tussen zorgaanbieder en aan die zorgaanbieder verbonden
vrijgevestigde medisch specialisten drastisch kan veranderen. Ook de status van
de vrijgevestigd medisch specialist als vrij ondernemer verandert mogelijk. De
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch
Specialisten (OMS) hebben diverse modellen ontworpen die in de praktijk
toegepast kunnen worden.
Ongeacht het model dat gekozen wordt, gaan wij ervan uit dat de governance
goed geregeld is. Dat wil zeggen dat zeggenschap en verantwoordelijkheid met
elkaar verbonden moeten zijn. Daarnaast vinden wij het belangrijk dat de gelijkgerichtheid van zorgaanbieder en (vrijgevestigde) medisch specialisten en de focus
op kwaliteit die de afgelopen jaren is ingebracht in deze relatie behouden worden.
10
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
Wij verwachten dat de zorgaanbieder tijdig inzicht geeft in het governancemodel
en in de samenwerkingsovereenkomst tussen ziekenhuis en medisch specialistisch
bedrijf. De inhoud en naleving van de afspraken vinden wij de taak van de
zorgaanbieder en de daaraan verbonden medisch specialisten.
De generieke inkorting van de looptijd van DBC-zorgproducten tot maximaal
120 dagen leidt zowel bij u als bij ons tot nieuwe onzekerheid over aard en omvang
van de producten en de daarbij behorende prijsstelling. Wij verwachten dat
– ondanks het feit dat er landelijk informatieproducten ter beschikking gesteld
worden – de onzekerheidsmarges groter zijn dan wenselijk. Om die reden stellen
we zorgaanbieders prijsinformatie op het niveau van DBC-zorgproducten ter
beschikking.
De verkorting van de looptijd biedt ook veel voordelen. Zo verwachten wij dat
rond 31 juli 2016 alle declaraties over 2015 bij ons binnen zijn. Dat is twee
maanden nadat het laatste zorgproduct over 2015 wordt gesloten. Dat geeft ons
de mogelijkheid de noodzakelijke controles sneller af te wikkelen en de
inkoopafspraken over 2015 finaal tijdig af te ronden.
Transparantie
••
••
verwachte zorgkosten versus werkelijke zorgkosten (zowel voor medisch
specialistische zorg als het totaal aan basiszorg);
prijsinformatie op het niveau van DBC-zorgproducten. Wij vinden het
wenselijk dat de grote spreiding (tot wel 4000%) in prijzen per DBCzorgproduct teruggebracht wordt. Daardoor kunnen zorgaanbieders ook
beter profielkeuzes maken en kunnen wij onze verzekerden ook meer inzicht
bieden in ‘de juiste zorg op de juiste plaats tegen de juiste prijs’.
PROM-score
Differentiëren op kwaliteit doen we onder andere met behulp van de PROMverschilscore (patient reported outcome measures) die bij specifieke aandoeningen
meegenomen wordt in de CQi-vragenlijst. De PROM-score wordt zowel vóór als
na de behandeling afgenomen en geeft weer in welke mate een patiënt een
verbetering in zijn gezondheidstoestand heeft ervaren nadat hij een behandeling
heeft ondergaan. Figuur 3 is een voorbeeld van de PROM-verschil­score bij een
totale heupoperatie. Indien een zorgaanbieder ‘paars’ scoort, impliceert dit dat
deze aanbieder slechter scoort dan het overall gemiddelde van alle zorgaanbieders
gemeten in de studie. Wanneer een zorgaanbieder groen scoort, dan scoort deze
aanbieder beter dan het overall gemiddelde van alle zorgaanbieders.
Figuur 1a. HOOS-PS verschilscore per zorgaanbieder (gecorrigeerd voor zorgzwaarte).
HOOS-PS verschilscore
Gecorrigeerd voor zorgzwaarte
40
35
30
Gecorrigeerde PROM-verschilscore
Wij vinden het goed als onze verzekerden bewust een keuze maken voor een
zorgaanbieder. Daarbij willen wij hen graag helpen. Ook in 2015 zullen wij zo veel
mogelijk beschikbare kennis en informatie over de geboden zorg inzichtelijk
maken voor onze verzekerden. Zo kunnen zij de zorgaanbieder kiezen die het
beste aansluit bij hun behoeften.
25
20
15
Met de zorgaanbieders zullen wij gedurende de contractbesprekingen in ieder
geval de volgende informatie delen:
10
5
0
71 (N= 52)
23 (N= 46)
27 (N= 19)
51 (N= 44)
20 (N= 26)
53 (N= 33)
19 (N= 29)
61 (N= 93)
5 (N= 35)
7 (N= 30)
30 (N= 42)
24 (N= 63)
16 (N= 30)
39 (N= 28)
44 (N= 21)
73 (N= 24)
33 (N= 19)
50 (N= 18)
49 (N= 56)
6 (N= 59)
25 (N= 42)
4 (N= 31)
35 (N= 12)
3 (N= 24)
12 (N= 63)
52 (N= 36)
40 (N= 32)
72 (N= 42)
64 (N= 32)
29 (N= 30)
56 (N= 57)
55 (N= 57)
65 (N= 56)
38 (N= 22)
69 (N= 35)
37 (N= 36)
15 (N= 21)
18 (N= 63)
46 (N= 20)
59 (N= 41)
42 (N= 22)
28 (N= 30)
70 (N= 41)
31 (N= 24)
54 (N= 24)
63 (N= 38)
47 (N= 30)
67 (N= 61)
58 (N= 26)
43 (N= 22)
22 (N= 64)
10 (N= 31)
8 (N= 31)
21 (N= 71)
62 (N= 60)
17 (N= 28)
60 (N= 46)
34 (N= 38)
45 (N= 19)
57 (N= 46)
9 (N= 14)
11 (N= 107)
48 (N= 66)
1 (N= 76)
14 (N= 28)
36 (N= 47)
2 (N= 147)
66 (N= 43)
13 (N= 34)
32 (N= 59)
26 (N= 12)
41 (N= 28)
68 (N= 24)
Onze verzekerden hebben er recht op om tijdig te weten bij welke zorgaanbieders
zij met hun polis terechtkunnen in 2015. Daarom publiceren wij medio november
2014 op onze website met welke zorgaanbieders wij een contract hebben gesloten.
Overall gemiddelde
Instellingsgemiddelde
1 Ster
2 Sterren
3 Sterren
Figuur 3: PROM-verschilscore bij totale heupoperatie.
4
(Bron: Mediquest, juli 2013. Ervaringen met de ziekenhuiszorg bij een totale heupoperatie)
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
11
Inkoopspecificaties
Net als de afgelopen twee jaar zal Achmea weer werken met zogenoemde
inkoopspecificaties op specifieke thema’s en aandoeningen. Op basis hiervan gaan
de inkoopteams inhoudelijk het gesprek met u aan.
In figuur 4 zijn de thema’s en aandoeningen voor het inkoopbeleid 2015
weergegeven. Een groot deel is voortzetting van de in 2013 en 2014 gehanteerde
specificaties; een ander deel is een uitbreiding.
di a
gno
s
4 . In
t iek
v a r in gen
2 . P a t ië n t
le f ar m acie 5 . Demen
t r amur a
t
ie en
oud
h ei d
er e
nzo
rg
14. Wervelkolom
15. Morbide obesitas (bariatrie)
16. Oncologie
17.Varices
18.Cataract
19. Geboortezorg
20.Galstenen
6.
Sp
o
De laatste categorie beschrijft de pluscertificaatcriteria. De zorgaanbieder kan op
specifieke onderwerpen een pluscertificaat verdienen, indien hij op één of
meerdere onderdelen bovengemiddeld presteert. Hiertoe moet de zorgaanbieder
minimaal voldoen aan alle eerder genoemde categorieën: de algemene kwaliteits­
voorwaarden, de instapvoorwaarden, de betreffende doelstellingen én de
betreffende pluscertificaatcriteria. Hiernaast kan gebruik gemaakt worden van
aanvullende criteria.
AANDOENINGSPECIFIEK
THEMATISCH
GENERIEK
Figuur 4: Specifieke aandoeningen en thema’s 2015
Contracten
Het proces van totstandkoming, uitvraag en gebruik van de inkoopspecificaties in
de vorige inkoopronde is geëvalueerd, op basis waarvan een deels nieuwe en deels
bekende en vereenvoudigde set van vragen is opgesteld. Hierbij wordt een
vierdeling aangehouden: algemene kwaliteitsvoorwaarden, instapvoorwaarden,
doelstellingen en pluscertificaten. De algemene kwaliteitsvoorwaarden komen
terug in de overeenkomst. De overige drie onderdelen worden opnieuw digitaal bij
de zorgaanbieders uitgezet via het Portaal. De doelstellingen dienen hierbij
12
Instapvoorwaarden worden ook gehanteerd als minimale voorwaarden om in
aanmerking te komen voor een overeenkomst en worden net als vorig jaar
uitgevraagd met behulp van het Portaal. Indien de zorgaanbieder voor de start
van het contractjaar nog niet voldoet aan de instapvoorwaarden, is er de
mogelijkheid om een verbeterafspraak te maken. In de verbeterafspraak wordt
vastgelegd wanneer de zorgaanbieder dient te voldoen aan deze voorwaarden.
Doelstellingen zijn een voorbode van instapvoorwaarden 2016 en geven richting
aan het kwaliteitsbeleid 2015 dat Achmea op specifieke onderwerpen voert.
rg
7. CVA
8. Cardiologie
9. Chronische nierschade
10.COPD
11.Dermatologie
12. Diabetes mellitus
13.Heup-/knievervanging
v ei lig
zo
3.
e
rs
te
s
lijn
ië n t e r
ed
E
at
1. P
expliciet als opmaat naar 2016 en verder ingevuld te worden.
Algemene kwaliteitsvoorwaarden zijn de minimale kwaliteitsvoorwaarden waar
een zorgaanbieder aan dient te voldoen om in aanmerking te komen voor een
overeenkomst met Achmea. Indien het aandoeningspecifieke kwaliteits­
voorwaarden betreft, geldt dit alleen indien de betreffende zorg aangeboden
wordt door de zorgaanbieder.
Inhoud
< Vorige
Achmea differentieert in contractvormen met zorgaanbieders op basis van
regiovisie (kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid en toegankelijkheid), afspraken
over specifieke aandoeningen, relatief prijsniveau en af te spreken
verbeterpotentieel.
volgende>
Inkoopbeleid 2015
Ongeacht de contractvorm en contractduur die wij uiteindelijk overeenkomen met
de zorgaanbieders zullen wij hun meerjarige visie, 2015-2020, op de volgende
dimensies bespreken:
•• productportfolio en daarbij behorende infrastructuur;
•• kwaliteit en transparantie;
•• gepaste zorg: zinnig en zuinig gebruik bij een te verantwoorden en uitlegbare
indicatiestelling;
•• prijsniveau en volume.
Op basis van de positie die een zorgaanbieder inneemt op de verschillende
dimensies, de bereidheid tot het doorvoeren van veranderingen en de
mogelijkheid om een concreet ontwikkelpad af te spreken, worden contracten
gesloten. Hierbij is er, ongeacht de contractvorm, de mogelijkheid om tot
meerjarige afspraken te komen in de vorm van een raamcontract als daarmee de
belangen van zowel Achmea als van de zorgaanbieder gediend zijn.
In de afspraken met zorgaanbieders wordt op DBC-zorgproductniveau vastgelegd
welke zorg een zorgaanbieder zal leveren aan verzekerden van Achmea.
Uitsluitingen kunnen het gevolg zijn van het niet voldoen aan de gehanteerde
(landelijke) minimumnormen voor bepaalde zorg, maar ook van lokale keuzes die
wij met elkaar maken op basis van uitgevoerde benchmarks op toegankelijkheid,
prijs en kwaliteit. Tevens betekent dit dat zorgvolume zal gaan verschuiven tussen
zorgaanbieders; daarom maken wij geen onderscheid tussen typen
zorgaanbieders. Mochten er gedurende het jaar wijzigingen in de
productportfolio van de zorgaanbieder ontstaan, wordt in onderling overleg
bezien hoe hiermee omgegaan dient te worden.
Afgeleid van de onderwerpen op langere termijn willen wij met de zorgaanbieders
concrete doelen voor 2015 afspreken die opgenomen worden in de overeenkomst.
Indien sprake is van een meerjarige overeenkomst (eventueel voor delen van de
geleverde zorg), vormen realisatie van deze doelen en het nakomen van de
gemaakte verbeterafspraken in het eerste jaar de basis voor het gesprek voor
verlenging van de overeenkomst naar het tweede jaar.
medisch specialistische zorg
Inhoud
Ongeacht de contractvorm en de zorgaanbieder geldt dat voor DBCzorgproducten die behoren tot de door ons voor de zorginkoop 2015 gekozen
thema’s voorzien zijn van een reële prijs en passend volume.
De contracten die wij met zorgaanbieders sluiten zijn beschikbaar via onze
regioteams. Inhoudelijk spelen deze contracten in op landelijke nieuwe
ontwikkelingen en het in dit document geformuleerde zorginkoopbeleid. In het
contract wordt ook vastgelegd hoe afspraken worden beheerst, gemonitord en
nageleefd.
Nieuwe zorgaanbieders en zorgaanbieders met
een klein volume zorgkosten (voor Achmea)
Zoals aangekondigd in 2013 hanteert Achmea in 2015 een ondergrens bij het
contracteren van aanbieders van medisch specialistische zorg. Wij werken
doorlopend aan het verbeteren van processen en uit bedrijfseconomisch
perspectief is het contracteren van aanbieders met een Achmeaomzet van minder
€ 150.000,- niet langer mogelijk. Dit betreft de totale contractwaarde van zowel het
kostendeel als het honorariumdeel. Dit betekent het volgende voor de diverse
groepen zorgaanbieders. Dit beleid zal voor 2016 voortgezet worden op basis van
de contractwaarde 2014.
1. Voor bestaande contractanten van Achmea betekent dit dat wanneer de
contractwaarde 2013, zijnde de maximumopbrengst of de hoogte van de
aanneemsom onder de ondergrens van € 150.000,- blijft, er vanaf 1 januari
2015 geen contract meer zal worden aangeboden.
2. Voor bestaande aanbieders op de markt waar Achmea in 2014 nog geen
overeenkomst mee heeft, wordt ten behoeve van de contractering 2015
beoordeeld of de omzetgrens van € 150.000,- in 2014 wordt gehaald. Dit
gebeurt op basis van aan Achmea verzekerde geleverde basiszorg welke via
restitutie voor vergoeding in aanmerking is gekomen. Indien de vereiste
ondergrens in 2014 niet is gehaald, wordt in 2015 geen overeenkomst met de
betreffende zorgaanbieder gesloten.
< Vorige
volgende>
13
3. Voor nieuwe aanbieders wordt beoordeeld in hoeverre er sprake is van
zorginnovatie.
Uitzonderingen bij het handhaven van de ondergrens kunnen worden gemaakt,
afhankelijk van de wettelijke zorgplicht, de marktdynamiek en de keuzevrijheid
van de verzekerden. Hierbij valt te denken aan het inkopen van voldoende
capaciteit, een uniek of innovatief zorgaanbod of zorgaanbod dat de
marktdynamiek bevordert. Een en ander is ter beoordeling door Achmea.
Beter Af Selectief Polis (BAS)
De divisie Zorg en Gezondheid van Achmea zal in 2015 de polis die planbare
medisch specialistische zorg 100% vergoedt bij een beperkt aantal geselecteerde
zorgaanbieders handhaven. Deze polis biedt verzekerden tegen een lage premie
alle noodzakelijke zorg uit de basisverzekering.
Achmea zal voor haar verzekerden met deze polis in elk verzorgingsgebied een
beperkt aantal ziekenhuizen contracteren. Deze ziekenhuizen zijn geselecteerd
op basis van kwaliteit, patiëntveiligheid en bereikbaarheid. Wij maken met deze
ziekenhuizen scherpe afspraken over de prijs van de zorgverlening. Voor alle
planbare ziekenhuiszorg maken verzekerden gebruik van deze geselecteerde
ziekenhuizen. Voor de geselecteerde ziekenhuizen kan dit een volumegroei aan
patiënten betekenen.
Digitaal contracteren
Vanuit een oogpunt van efficiëntie start Achmea vanaf 2015 met een digitale
inkoopprocedure voor een beperkt aantal zorgaanbieders.
De aanbieders die op basis van onze Achmeagegevens voor deze procedure in
aanmerking komen, ontvangen een uitnodiging voor een bijeenkomst in mei 2014.
Tijdens deze bijeenkomst worden inhoud, procedures, tijdpad en
randvoorwaarden nader toegelicht. In de planning gaat Achmea ervan uit dat
1 september 2014 het ‘digitale portaal’ opengesteld wordt en dat de contractering
1 oktober 2014 afgerond wordt.
Het uitgangspunt voor de digitale inkoopprocedure is dat, als de zorgaanbieder
voldoet aan de gestelde inkoopspecificaties (voor zover van toepassing), wij deze
zorgaanbieders een plafondafspraak aanbieden met een bijbehorende vaste
prijslijst. Zo niet, dan sluiten we geen overeenkomst of zeggen we de
overeenkomst op. Achmea kan gedurende de periode voorafgaand aan de te
maken afspraken 2015 aanvullende informatie opvragen om te controleren of
zorgaanbieders voldoen aan de inkoopspecificaties.
Prestatie-inkoop: pilot voor het inkopen van zorg
op basis van kwaliteit
Voor de BAS-polis hebben we in 2014 een aantal uitzonderingen benoemd
(spoedeisende hulp, verloskunde, zorg op basis van een tertiaire verwijzing en alle
zogenoemde overige producten (OVP’s)). Deze uitzonderingen blijven in 2015
ongewijzigd.
In 2013 zijn wij gestart met de pilot prestatie-inkoop. De eerste fase was een
marktconsultatie onder zorgaanbieders over onze plannen en de principes van
prestatie-inkoop. Uit de marktconsultatie blijkt dat de meerderheid van de
zorgaanbieders positief is over de pilot en de principes van prestatie-inkoop.
Om die reden hebben wij besloten de pilot in 2014 daadwerkelijk uit te voeren!
De selectie voor de inkoop 2015 zal plaatsvinden via een schriftelijke
inkoopprocedure naast de reguliere inkoopronde voor 2015. U wordt door uw
contactpersoon van Achmea verder geïnformeerd over ons aanbod, de
voorwaarden van de Beter Af Selectief Polis en ons inkoopbeleid voor deze polis.
Prestatie-inkoop gaat uit van het principe dat zorgaanbieders maximaal ruimte
wordt geboden hun onderscheidende waarde en excellentie te tonen in het
inkoopproces. Wij hebben, mede op basis van de marktconsultatie, besloten om
cataract- en borstkankeroperaties, afhankelijk van de regio, in te kopen via
14
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
prestatie-inkoop. Daarbij zetten wij de pilot niet in om deze zorg selectief in te
kopen, maar juist de ‘beste’ zorgaanbieders te belonen met een driejarige
overeenkomst. Met deze driejarige overeenkomst willen wij maximale ruimte
creëren om met elkaar in gesprek te treden om de zorg nog verder te verbeteren
en de doelmatigheid te verhogen.
Los van de pilot worden alle aanbieders op de reguliere manier uitgenodigd een
aanbieding te doen voor cataract- en borstkankeroperaties voor de inkoopronde
2015; hier verandert niets in.
Ten slotte beseffen wij dat wij, ondanks het vertrouwen in prestatie-inkoop, op
voorhand de effecten van prestatie-inkoop niet goed kunnen voorspellen. Daarom
doen wij deze pilot.
Gezamenlijke inkoop dure geneesmiddelen
Achmea biedt op het gebied van farmacie in de tweede lijn aan om samen met de
zorgaanbieders dure geneesmiddelen in te kopen (te beginnen bij TNF-α-remmers
en hemostatica). Bij gezamenlijke inkoop draagt de zorgaanbieder bij aan de
kwaliteitseisen en formulariumkeuze en zorgt Achmea voor de uitvoering van een
geprofessionaliseerde inkoopprocedure voor de farmaceutische industrie.
Eventuele voordelen van de inkoop worden gedeeld met verzekerden en worden
ingezet bij innovaties op het gebied van farmaceutische diensten voor
de patiënt.
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
15
Beleidsprioriteiten
2015
3
Uitgangspunt van het inkoopbeleid 2015 is het in 2012 ingezette beleid met focus
op toegankelijkheid, kwaliteit, doelmatigheid en prijs. Om die reden zijn een
aantal generieke, thematische en aandoeningspecifieke inkoopspecificaties
geselecteerd waar specifieke minimumnormen (zorginkoopspecificaties) voor
gelden en waar expliciet afspraken over gemaakt kunnen worden. Deze thema’s
en aandoeningen zijn de basis voor het gedifferentieerd kunnen inkopen van zorg.
De generieke inkoopspecificaties gelden voor alle in te kopen zorg.
De inkoopspecificaties kunt u terugvinden in bijlage 1.
Bij de keuze van thema’s en aandoeningen vormen de volgende vier
aandachtsgebieden de basis:
1. Kwaliteit: op basis van (publiek) beschikbare en te leveren informatie stellen
we kwaliteitsnormen voor 2015 en/of verder.
2. Indicatie: indicatiestelling voor onderzoek en behandeling moet gebaseerd
zijn op richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen. Waar deze
ontbreken, daagt Achmea de wetenschappelijke verenigingen uit tot
richtlijnen te komen.
3. Zorgprofielen: zowel de gemiddelde, de lokale als de wenselijke zorgprofielen
worden meegenomen waarbij rekening gehouden wordt met de casemix.
4. Kosten: we benchmarken op prijzen van zorgaanbieders en koppelen de
verschillen aan variaties in kwaliteit, casemix en zorgprofielen.
16
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
Generieke zorginkoopspecificaties
1.Patiëntervaringen
Achmea wil dat iedereen kan vertrouwen op de beste zorg en stimuleert dat
zorgaanbieders hun zorg continu verbeteren. Daarvoor zijn gegevens nodig over
de kwaliteit van de geleverde zorg. Inzicht en transparantie in zorgkwaliteit zijn
niet compleet zonder de inbreng van de klant.
Patiëntervaringen worden door Achmea voor meerdere doelen gebruikt:
•• als input voor de interne kwaliteitscyclus van de zorgaanbieder;
•• als input bij onderhandelingen over de inkoop;
•• als informatiebron voor Klantcontact om verzekerden die gerichte vragen
hebben verder te kunnen helpen;
•• als bron voor onlinekeuze-informatie voor onze verzekerden.
Achmea wil dat zorgaanbieders zelf proactief klantervaringen gaan meten en wel
op een valide en vergelijkbare manier met behulp van de CQ-index en PROM’s
(patient reported outcome measures). Het zelf meten van CQi en PROM’s door
de ziekenhuizen levert – door het terugdringen van de vertraging – veel recentere
en daardoor beter bruikbare rapportages op dan wanneer de metingen op basis
van declaratiedata door de zorgverzekeraar worden uitgevoerd. Deze werkwijze
levert een hoger aantal respondenten en minder uitval op omdat veel meer
zorgaanbieders daadwerkelijk meedoen. Achmea meent dat het verzamelen en
transparant maken van kwaliteitsgegevens, waaronder patiëntervaringen en het
door hen ervaren effect van de geboden zorg, onderdeel moet zijn van het
zorgproces.
2.Patiëntveiligheid
Hoewel de zorg in Nederland de afgelopen jaren veiliger is geworden,2 overlijden
jaarlijks in de Nederlandse ziekenhuizen nog altijd circa duizend patiënten door
vermijdbare menselijke fouten, en lopen dertigduizend patiënten vermijdbaar
lichamelijk letsel op. De veiligheid in de zorg is dus nog steeds niet op orde!
Achmea manifesteert zich als koploper patiëntveiligheid en draagt dit belang
nadrukkelijk uit bij het inkopen van zorg. Als kerndoelstelling geldt het
onvervreemdbaar recht van patiënten veilig behandeld te worden. Vanaf 2012
heeft Achmea in haar inkoopspecificaties daarover minimale voorwaarden
opgenomen.
Patiëntveiligheid is onlosmakelijk verbonden met bijna alle activiteiten die bij een
zorgaanbieder plaatsvinden. Met de zorgaanbieders worden jaargesprekken over
patiëntveiligheid gevoerd, waarbij de nadruk ligt op het borgen van veiligheid
door het naleven van breed gedragen normen, zoals certificaten, veldnormen,
convenanten, handreikingen, en dergelijke.
Zorgaanbieders die het veiligheidsmanagementsysteem op orde hebben,
kenmerken zich door een open houding. Dit blijkt wanneer Achmea in de
jaargesprekken de dagelijkse bedrijfsrisico’s aan de orde stelt. Achmea is van
mening dat een grondige aanpak van de veiligheidscultuur van de zorgaanbieder
nodig is om medewerkers meer bewust te maken van het belang van
patiëntveiligheid in hun dagelijks handelen. Via gesprekken wordt duidelijk welke
vertaalslag binnen de organisatie wordt gemaakt in het bereiken van het gewenste
resultaat: een optimale kwaliteit van zorg met een minimaal risico voor de
patiënt. Patiëntveiligheid als corebusiness voor de zorgaanbieder!
Thematische zorginkoopspecificaties
3.Eerstelijnsdiagnostiek
Eerstelijnsdiagnostiek is een van de belangrijkste elementen in het medisch
besluitvormingsproces. De tijdigheid, volledigheid en kwaliteit van de door
huisarts of verloskundige aangevraagde diagnostiek bepalen bij uitstek of een
patiënt in de eerste lijn goed kan worden behandeld of dat verwijzing naar een
medisch specialist nodig is.
2 NIVEL. Implementatie VMS Veiligheidsprogramma. Evaluatieonderzoek in Nederlandse
ziekenhuizen (november 2013).
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
17
In 2015 wordt een nieuwe en voor alle aanbieders van diagnostiek gelijke
financieringssystematiek op basis van identieke producten en maximumtarieven
definitief ingevoerd. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid voor verzekeraars om
actiever te gaan sturen op kwaliteit en doelmatigheid bij de eerstelijnsdiagnostiek.
Het inkoopbeleid 2015 is erop gericht op meerdere gebieden tot verbeteringen van
kwaliteit en doelmatigheid voor de eerstelijnsdiagnostiek te komen:
•• Laboratoriumdiagnostiek wordt vanaf 2015 alleen ingekocht bij
geaccrediteerde aanbieders.
•• We kopen de eerstelijnsdiagnostiek gedifferentieerd in bij aanbieders met
efficiëntere bedrijfsvoering op basis van prijs- en productanalyses.
•• Achmea stimuleert het doelmatiger aanvragen van eerstelijnsdiagnostiek en
verwijzing naar de tweede lijn volgens het first-time-right-principe,
overeenkomstig protocollen op basis van NHG-standaarden en bij voorkeur
de LESA Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek.
•• Aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek geven feedback aan aanvragers over
het aanvraaggedrag door het organiseren van diagnostische toetsoverleggen.
•• Onnodige verwijzing en dubbele diagnostiek bij verwijzing naar de tweede
lijn moeten worden voorkomen. Landelijke protocollen en regionale
samenwerkingsafspraken tussen eerste en tweede lijn dienen hieraan ten
grondslag te liggen. In 2016 is dit een instapvoorwaarde.
De afspraken tussen aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek, eerste en tweede lijn
over aanvragen van diagnostiek, doorverwijzing en het overnemen van
diagnostische uitslagen moeten op termijn altijd (regionaal) ondersteund worden
door informatietechnologie. Dit voorkomt ongewenste afwijkingen van de
protocollen en leidt tot minder vergissingen.
Daarnaast is Achmea nauw betrokken bij de ontwikkeling van resultaats­
afspraken voor eerstelijnsdiagnostiek in het kader van aanvullende
kwaliteitsafspraken binnen de nieuwe huisartsenbekostiging.
18
Inhoud
< Vorige
4. Intramurale farmacie
In 2015 start Achmea met een integrale benadering van de farmaceutische zorg.
Dat betekent:
1. Achmea treedt de farmacie in verschillende segmenten (eerste lijn, tweede lijn,
AWBZ, ggz) vanuit eenzelfde zienswijze tegemoet en harmoniseert
stapsgewijs het inkoopbeleid.
2. Stimuleren van farmaceutische dienstverlening voor de patiënt en reële
prijzen voor farmaceutische producten.
3. De volgende stap wordt gezet in het koppelen van inkoop aan innovatie.
Integrale farmacie in de tweede lijn
De kosten van dure geneesmiddelen groeien harder dan het Bestuurlijk
Hoofdlijnenakkoord toelaat. Maar de inkoopprestaties van zorgaanbieders op dat
gebied zijn wisselend. Voor menige zorgaanbieder zijn de dure geneesmiddelen
zelfs een hoofdpijndossier. Daarom biedt Achmea aan samen met deze aanbieders
dure geneesmiddelen in te kopen (te beginnen bij TNF-α-remmers en
hemostatica). Door deze gezamenlijke inkoop blijven dure geneesmiddelen
betaalbaar en beschikbaar voor onze verzekerden. Door in te grijpen in de
prijsstelling kunnen op termijn meer mensen profiteren van nieuwere en dure
therapieën.
De zorgaanbieder krijgt ook een benchmark met betrekking tot dure
geneesmiddelen per aandoening om goed zicht te krijgen op het voorschrijfgedrag
van de medisch specialisten.
Europa loopt wereldwijd voorop met het gebruik van biosimilars, maar
Nederland vormt hierop een uitzondering. Zorgaanbieders zullen uit
maatschappelijk belang dan ook de acceptatie van biosimilars dienen te
stimuleren. Deze middelen zijn even goed, productietechnisch soms beter en veel
voordeliger dan de oorspronkelijke middelen. Achmea maakt afspraken over
gepaste inzet van biosimilars en ondersteunt de zorgaanbieders met de door
Achmea opgezette Initiatiefgroep Biosimilars Nederland. In deze initiatiefgroep
werken apothekers, medisch specialisten, wetenschappers en zorgverzekeraars
samen aan een verantwoord biosimilarklimaat in Nederland.
volgende>
Inkoopbeleid 2015
5. Dementie en ouderenzorg
Voor het onderwerp dementie is het doel voor 2015 het aanleveren van
managementinformatie over het geleverde zorgaanbod voor patiënten met
dementie. Achmea ziet dit als eerste stap om het zorgaanbod en de praktijk­
variatie in de tweede lijn in kaart te brengen. Uitgangspunt vormt de (concept)
multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van dementie (2013).
Het zwaartepunt van de zorg voor mensen met dementie ligt in de eerste lijn.
Zo lang mogelijk verantwoord veilig in de vertrouwde omgeving kunnen blijven
wonen is alleen mogelijk als eerste- en tweedelijnszorg naadloos op elkaar
aansluiten.
Circa één op de drie ouderen gaat er door een ziekenhuisopname functioneel op
achteruit.3 Het MSZ-beleid voor ouderenzorg van de komende jaren is erop
gericht het ziekenhuisaanbod en de samenwerking van het ziekenhuis met andere
zorgverleners (eerste lijn en AWBZ) beter te laten aansluiten bij de behoeften van
de patiënten.
Doel van Achmea is dat thuiswonende ouderen vanaf 65 jaar na een opname in
het ziekenhuis door middel van een ‘warme overdracht’ (transmurale zorgbrug)
actief begeleid worden bij het ontslagtraject naar huis. Hierdoor worden
achteruitgang en heropnames van ouderen na een ziekenhuisopname beperkt.
Wij stimuleren deze werkwijze door het pluscertificaat ouderenzorg (nu keurmerk
Senior Friendly Hospital) in 2015 uit te breiden met de implementatie van de
transmurale zorgbrug volgens de systematiek van prof. dr. Sophia de Rooij (AMC).
6.Spoedzorg
Eenvoudige spoedzorg
Het doel van Achmea is om de patiënt met een eenvoudige spoedvraag zo veel
mogelijk door de huisarts of de huisartsenpost (HAP) te laten diagnosticeren en
behandelen. Eén loket met eenduidige, generalistisch ingestoken triage voor
spoedzorg zorgt ervoor dat de patiënt direct bij de juiste behandelaar
terechtkomt. Dit voorkomt mogelijke overbehandeling en spaart het eigen risico
3 KNMG. Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, 2010.
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
19
van onze verzekerden. Als verplaatsing van eenvoudige spoedzorg naar de HAP
niet of alleen tegen te hoge investeringskosten mogelijk is, is Achmea bereid om
met het ziekenhuis voor eenvoudige spoedzorg (voorlopig) een lager tarief af te
spreken (conform het eerstelijnstarief).
Complexe spoedzorg
Verzekerden hebben vaak het idee dat men voor elke complexe spoedklacht bij elk
ziekenhuis even goed terecht kan en overal tegen dezelfde kwaliteit wordt
geholpen. Dit is aantoonbaar niet het geval. Onze verzekerden moeten ervan op
aan kunnen dat de ambulance altijd naar het best geëquipeerde ziekenhuis rijdt.
Een doelmatigere benutting van de infrastructuur voor complexe spoedzorg zorgt
uiteraard ook voor lagere zorgkosten.
Voor complexe spoedzorg worden alleen ziekenhuizen gecontracteerd die over
voldoende gekwalificeerd personeel, faciliteiten en apparatuur beschikken, maar
die ook in termen van proces, patiëntenaantallen (volume) en uitkomsten van zorg
het beste scoren. Uiteraard houden we daarbij rekening met de bereikbaarheid en
toegankelijkheid van de complexe spoedzorg. Achmea participeert in het
gezamenlijke traject van Zorgverzekeraars Nederland, waarin de landelijk
ontwikkelde kwaliteitsvisie in tien regio’s door de zorgverzekeraars met de
zorgaanbieders in die regio’s (verenigd in de ROAZ) wordt besproken.
Ambulancezorg
De markt van ambulancezorg is vooralsnog een gereguleerde markt binnen door
de overheid gestelde kaders. In Nederland zijn 25 veiligheidregio’s en evenzoveel
Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV’s). Een RAV bestaat uit één of meer
ambulancediensten in een regio, met elk een eigen meldkamer en eigen (regionale)
kenmerken. Desondanks heeft Achmea altijd ingezet op landelijk beleid met oog
voor lokale omstandigheden. Het dossier wordt steeds complexer en uitdagender
gezien de concentratie en spreiding van zorg, faillissementen en fusies van
ziekenhuizen.
Het Achmeabeleid richt zich op de volgende aandachtspunten:
•• Een ambulance is bij spoedeisende zorg snel ter plaatse en de rijtijd naar de
20
Inhoud
< Vorige
••
SEH is beperkt. Daarnaast wil de patiënt bij besteld vervoer op tijd komen
voor de afspraak en daarna zonder lange wachttijd weer retour.
De behandeling dient adequaat te zijn.
Met betrekking tot concentratie- en spreidingsvraagstukken is de
ambulancesector een onmisbare schakel. Het goed inrichten van de
ambulancesector met spreiding van de standplaatsen en de ambulance­
capaciteit kan dit proces bevorderen en maakt het mogelijk dat de
doelstellingen kunnen worden gehaald.
Aandoeningspecifieke zorginkoopspecificaties
7. Beroerte (CVA)
Het inkoopbeleid van Achmea voor CVA (cerebrovasculair accident) omvat
preventie en het gehele zorgtraject na een CVA, van spoedzorg tot revalidatie en
nazorg. De langetermijndoelstelling van Achmea is kwalitatief goede, doelmatige
en samenhangende (keten)zorg.
Voor 2015 zijn een aantal beleidsdoelen opgesteld. Deze zijn van toepassing op de
zorgaanbieders die ziekenhuiszorg en revalidatiezorg bieden:
•• Verbetering van de spoedzorg. In het kader van de ZN-kwaliteitsvisie worden
regionale afspraken over de spoedzorg gemaakt, waar CVA-zorg onderdeel
van is.
•• Trombolyse. Onder andere op geleide van de prestaties op het gebied van
trombolyse hanteert Achmea minimale uitkomstmaten waar ziekenhuizen
ultimo 1-1-2016 aan moeten voldoen.
•• Pluscertificaten voor ziekenhuizen. Achmea zal ter stimulering van best
practices voor 2015 ook voor CVA-zorg pluscertificaten uitreiken. Criteria
hierbij zijn de resultaten van de ZiZo-indicatoren voor trombolysezorg (doorto-needle time en percentage getrombolyseerde patiënten).
•• Kwaliteitsregistratie. Van ziekenhuizen wordt verwacht dat zij meewerken aan
een goede en volledige registratie van de indicatoren in de CVA-benchmark
2.0 (DCVA/DICA). Hierbij hanteert Achmea een tweejarig groeitraject naar
volledige registratie (> 95%) in 2016.
volgende>
Inkoopbeleid 2015
••
••
Triage. Achmea vindt het belangrijk dat de doelmatigheid en de transparantie
van de instroom naar medisch specialistische revalidatiezorg en/of
geriatrische revalidatiezorg verder verbeterd worden, door onder andere
goede triage te vragen en spiegelinformatie te bieden aan ziekenhuizen.
Correct declaratiegedrag. Het ziekenhuis declareert voor TIA-diagnostiek
(zogeheten TIA-poli) geen dagbehandeling of klinische DOT-producten. Voor
ambulant onderzoek of behandeling van CVA kan geen dagverpleging
gedeclareerd worden. Een opeenvolging van separate consulten en/of
onderzoeken op één dag, resulterend in een verblijf in het ziekenhuis van
meer dan twee uur waarvoor geen verpleging noodzakelijk is, kwalificeert
conform de NZa-regelgeving niet als dagbehandeling. Alleen in
uitzonderlijke gevallen kan bij een TIA verpleging / observatie nodig zijn
(stuttering stroke). In die gevallen kan observatie zonder overnachting of een
klinische DOT worden gedeclareerd, indien wordt voldaan aan de
voorwaarden in de NZa-regelgeving, waaronder adequate vastlegging in het
medisch dossier.
8.Cardiologie
Hart- en vaatziekten behoren tot de meest voorkomende ziektebeelden in
Nederland. Niet alleen zijn de kosten voor deze ziekten de laatste jaren
bovengemiddeld gestegen, ook zal naar verwachting het aantal patiënten met deze
ziekten tot 2025 nog eens met 45% gaan toenemen. Zonder ingrijpen zullen de
zorgkosten naar verwachting daarmee gelijke tred houden. Het inkoopbeleid voor
de komende jaren is gericht op het opvangen van de verwachte uitbreiding van
patiënten met cardiologische problematiek binnen de huidige ruimte, zonder dat
de kwaliteit in het geding komt of de belasting van cardiologen en andere
betrokken zorgverleners te hoog oploopt.
Voor de lange termijn zien wij mogelijkheden voor verdergaande substitutie van
zorg naar de eerste lijn, met name voor chronische hartpatiënten. Plannen
daartoe worden in nauwe samenwerking tussen Achmea en de wetenschappelijke
verenigingen ontwikkeld. De uitkomsten van pilots in twee proefregio’s in 2014
zullen in 2016 in het inkoopbeleid geïmplementeerd worden. Voor de korte
termijn zal de discussie met de aanbieders worden aangegaan over voor ons
onverklaarbare verschillen tussen DOT-profielen en -prijzen.
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
21
Wat betreft de interventiecardiologie handhaven we het beleid van 2014 dat deze
zorg niet zal worden ingekocht bij ziekenhuizen die niet zijn opgenomen op de
‘witte lijsten’ van de NVVC. Voor dotterbehandelingen geldt aanvullend dat een
ziekenhuis ook geselecteerd moet zijn als AMI-centrum in het kader van de
inkoop spoedzorg. Ook zullen wij van ziekenhuizen vragen dat zij gegevens
aanleveren voor de minimale dataset van de NCDR die 100% volledig zijn. Als
eerste stap op weg naar meer transparantie naar onze verzekerden nodigen wij
ziekenhuizen ook uit aanvullende informatie met ons te delen over ICDplaatsingen en -indicaties.
9. Chronische nierschade
Achmea stimuleert vroegtijdige herkenning van patiënten met verhoogd risico op
chronische nierschade en optimale zorg voor deze patiënten. De beste
behandeling is veelal een transplantatie. Daarom wil Achmea, indien mogelijk,
(pre-emptieve) transplantaties bevorderen. Voor patiënten die afhankelijk worden
van dialyse vindt Achmea het belangrijk dat informatie tijdig, helder en
transparant ontsloten wordt, zodat onze klanten een optimale keuzevrijheid
hebben voor (het type) dialyse. Daarnaast vinden we dat de mogelijkheden voor
verzekerden om te kiezen voor thuisdialyse vergroot moeten worden.
Doelen 2015:
•• Achmea vergoedt alleen chronische dialysezorg bij zorgaanbieders met een
certificaat op basis van HKZ-dialyseschema 2009.
•• Met de zorgaanbieders worden verbeterafspraken (deels gebaseerd op de
ZiZo-indicatoren) gemaakt over de stimulering van thuis(hemo)dialyse en
(pre-emptieve) transplantaties.
•• Daarnaast worden met de zorgaanbieders gericht verbeterafspraken gemaakt
over de borging van het protocol van de Landelijke Transmurale Afspraak
Chronische nierschade.
10.COPD
De komende decennia wordt een forse toename van zorgkosten verwacht voor
patiënten met COPD (chronic obstructive pulmonary disease) omdat hun aantal
naar verwachting in twintig jaar met circa 70% zal toenemen. Deze mensen zijn
22
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
bovendien gemiddeld ouder dan de huidige patiënten en hebben daarom meer en
andere zorg nodig. Om deze forse toename te beperken moet beter zicht komen op
de zorg zoals die nu gegeven wordt.
Om die reden richt het Achmeabeleid voor COPD zich voor 2015 op registratie:
welke COPD-zorg wordt waar geleverd (eerste en tweede lijn)? De GOLDclassificatie (A, B, C en D) geeft de ernst van de COPD weer en geeft een goed
richtsnoer om te beoordelen of patiënten in de eerste of tweede lijn behandeld
zouden moeten worden.
Hiernaast stellen we, net als voor 2014, de verplichting in 2015 de regionale
transmurale afspraken schriftelijk vast te leggen. Hierin moet beschreven staan
hoe eerste en tweede lijn de zorg optimaal op elkaar afstemmen, dus hoe
samenwerking vorm zou moeten krijgen bij het verwijzen en terugverwijzen en
welke afspraken zijn gemaakt over gezamenlijke behandeling.
Uitgangspunt is zorg dichtbij indien de ernst van de COPD dat toelaat (bij de
huisarts als het kan, bij de longarts als het moet). Dit zal een grote verandering
gaan betekenen voor de huidige patiënten met GOLD-klasse A of C die nu veelal
bij de longarts in zorg zijn. Indien een patiënt onder behandeling is van een
longarts, zal hij in eerste instantie niet graag ‘teruggaan’ naar de huisarts. Hier
zal een zorgvuldig proces voor ingericht moeten worden. Voordeel voor de
patiënten die bij de huisarts onder behandeling zijn of komen, is dat het eigen
risico voor deze zorg niet van toepassing is.
11.Dermatologie
De incidentie van maligne en premaligne huidafwijkingen neemt fors toe. Achmea
signaleert grote verschillen tussen aanbieders in keuze voor specifieke
behandelingen. Door deze verschillen variëren de kosten sterk tussen
zorgaanbieders. In de ZIP dermatologie richten we onze aandacht specifiek op de
non melanoma skin cancer. Hierbij ligt de focus zowel op de kosten (prijs) van het
type behandeling alsook op de keuze voor specifieke behandelingen, zoals gepaste
en zinnige inzet van fotodynamische therapie.
medisch specialistische zorg
Inhoud
Daarnaast richten we ons dit jaar specifiek op de praktijkvariatie bij de
behandeling van benigne huidtumoren. Onderling worden zorgaanbieders
vergeleken op het totaal aantal behandelingen voor (benigne) aandoeningen die
per patiënt worden uitgevoerd en de totale kosten per patiënt per jaar (TKPPPJ).
Een goede afbakening tussen medisch noodzakelijke en cosmetische
aandoeningen is daarbij een vereiste.
Ter verbetering van de kwaliteit van zorg is, in overleg met de Nederlandse
Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), gekozen voor
concentratie (volumenormen) van de mohschirurgie. Daarnaast moedigen we
dermatologen aan om te registeren in de D-page van de NVDV.
De substitutie van laagcomplexe zorg van de tweede naar de eerste lijn wordt voor
de komende jaren een speerpunt voor Achmea. Dit zal Achmea realiseren door
continu goed overleg te voeren en afstemming te zoeken met de NVDV.
12.Diabetes mellitus
Achmea vindt dat diabeteszorg dichtbij huis moet worden geleverd, tenzij dit niet
mogelijk is en dat alle professionals de e-diabetes kernset registreren waarmee zij
kwaliteit en zorgzwaarte in kaart brengen en monitoren.
Gehanteerde uitgangspunten bij dit beleid zijn:
•• Van patiënten in de tweede lijn die in de eerste lijn behandeld kunnen worden,
wordt het hoofdbehandelaarschap in beginsel overgedragen aan de huisarts.
•• Zorg van minimaal gelijke kwaliteit wordt dichtbij huis geleverd door de
huisarts, die het medische en psychosociale dossier in zijn geheel kent.
•• Intensieve controles vroeg in het ziektebeloop in de eerste lijn verminderen
complicaties en ziekenhuisbezoek.
•• Huisartsen nemen al langer deel aan landelijke registratie van diabeteszorg
dan medisch specialisten, waardoor zij beter inzicht hebben in resultaten van
hun eigen behandeling.
•• Betere registratie met de e-diabetes kernset leidt op termijn (inkoop voor
2018) tot meer transparantie over kwaliteit met meer keuze-informatie voor
de klant.
< Vorige
volgende>
23
••
••
Achmea betaalt deels eerstelijnstarieven aan zorgaanbieders met relatief veel
diabetespatiënten zonder een tweedelijnsindicatie.
Achmea heeft zich voorgenomen om pluscertificaten voor diabeteszorg uit te
reiken.
13.Heup/knievervanging
Er zijn relevante kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders bij het plaatsen van
heup- en knie-implantaten, zoals blijkt uit het percentage heroperaties binnen
twee jaar, de ZiZo-indicator Diepe wondinfecties en de PROM’s en CQi-scores.
Het aantal patiënten dat een heup- of knievervanging krijgt, groeit jaarlijks. Deze
groei is voor een deel te verklaren door de vergrijzing, maar berust deels ook – zo
is te concluderen uit praktijkvariatieanalyses – op overproductie. Tot slot blijkt uit
de Achmea-declaratiedata dat de prijsverschillen tussen zorgaanbieders voor deze
zorg aanzienlijk zijn.
Deze constateringen zijn voor Achmea aanleiding om het gesprek aan te gaan
met zorgaanbieders over hun kwaliteitsbeleid, de gehanteerde indicatiestelling en
de geoffreerde prijzen voor heup- en knievervangingen. Zorgaanbieders met een
goede kwaliteitsscore krijgen opnieuw van Achmea een pluscertificaat. Om goede
kwaliteit te stimuleren, willen we met goed scorende zorgaanbieders een ruimere
volumeafspraak maken. We willen niet meer heup- en knievervangingen inkopen
dan vorig jaar. De geringe reële groei kan naar onze opvatting worden
opgevangen door niet meer onnodige operaties in te kopen. Ook willen we over
de hele linie lagere prijsafspraken maken; innovaties als een kortere ligduur
en daarmee samenhangend minder tweedelijnsfysiotherapie geven daar
aanleiding toe.
Daarnaast heeft Achmea een aantal zorginkoopspecificaties opgesteld die de
doelmatigheid van zorg bevorderen. Deze betreffen terughoudendheid in de
toepassing van hyaluronzuurinjecties, meniscectomie en osteoporosebehandeling
in de tweede lijn.
Een belangrijke aanvulling op het Achmeabeleid voor heup- en knieoperaties is
onze inzet op concentratie van hoogcomplexe laagvolumerevisiechirurgie.
24
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
We volgen daarbij de opvatting van de Nederlandse Vereniging van Orthopedie
(NOV), die in april 2013 het document Kwaliteitsnormen voor orthopedische zorg
publiceerde. Omdat op dit moment nog geen consensus bestaat over exacte
minimumnormen voor revisiechirurgie start Achmea in 2015 nog niet met
concentratie van revisiechirurgie. ZN heeft een uitvraag gedaan die inzicht moet
geven in een aantal relevante parameters op dit gebied. Achmea zal in 2015 de nog
te ontvangen antwoorden uit deze uitvraag bestuderen en, samen met de NOV, tot
conclusies komen over criteria waar een centrum minimaal aan moet voldoen om
op adequate wijze revisies uit te kunnen voeren. Achmea is voornemens deze
criteria, na dialoog met de centra die er (nog) niet (volledig) aan voldoen, in te
zetten bij de inkoop 2016.
Tot slot stimuleren we een goede registratie van PROM’s, gebruikte implantaten
en complicaties, hetgeen op termijn de kwaliteit ten goede komt. Dit stimuleren
we via onze inkoopvoorwaarden en dit wordt verder versterkt door het
programma Kwaliteit van Zorg dat inzet op een verhoging van de transparantie
van zorg met behulp van PROM’s.
14.Wervelkolom
Achmea wil de zorg voor patiënten met lagerugpijn verbeteren en zuinig en zinnig
inkopen, zowel voor het merendeel (90%) van de patiënten met chronische
lagerugklachten waarvoor geen duidelijke oorzaak gevonden wordt, als voor de
patiënten met acute rugklachten veroorzaakt door een hernia (HNP).
Voor patiënten met chronische rugklachten koopt Achmea alleen verzekerde zorg
in. Sinds 2012 valt een deel van de behandeling voor lagerugklachten in de
regeling voorwaardelijke toelating, die in 2014 is verscherpt. Onderdeel van deze
regeling is een wetenschappelijk onderzoek (Minimal interventional treatment
(MinT) studie) met als doel na te gaan of er voor een deel van de groep van de
patiënten met lagerugklachten een effectieve behandeling mogelijk is.
Voordat de patiënt in de tweede lijn voor invasieve behandeling terechtkomt,
dient eerst een stepped care-traject te zijn doorlopen.
Voor de HNP-behandeling en -indicatiestelling worden de recent door de
beroepsgroep vastgestelde behandelcriteria ter navolging aanbevolen.
medisch specialistische zorg
Inhoud
Doelstelling 2015:
•• Achmea vergoedt alleen invasieve pijnbehandeling van chronische aspecifieke
rugklachten bij centra die participeren in de MinT-studie. Uiteraard past
Achmea de overgangsregeling toe.
•• Daarnaast stellen wij als doelstelling dat zorgaanbieders de keuzehulp
Verstandige keuzes bij lage rughernia van de Nederlandse Vereniging voor
Neurochirurgie (NVvN) implementeren.
15.Morbide obesitas (bariatrie)
Obesitas vormt een toenemende belasting voor ons zorgstelsel. De primaire
behandeling van obesitas bestaat uit interventies gericht op verandering van
leefstijl. Bij personen met morbide obesitas is alleen bariatrische chirurgie op
termijn effectief, zowel in gewichtsreductie als in vermindering van comorbiditeit.
Concentratie van bariatrische ingrepen in een beperkt aantal centra biedt de
beste garantie op veilige zorg. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft
hiervoor de eerste stap gezet door kwaliteitsnormen te formuleren. Ziekenhuizen
moeten aan minimale kwaliteits- en volume-eisen voldoen. De huidige aanbieders
voldoen daaraan.
De volgende stap is om een redelijke prijs voor deze zorg te contracteren. Op basis
van een prijsbenchmark gaan we het gesprek aan met zorgaanbieders.
Als doelmatigheid gecombineerd kan worden met uitkomstindicatoren, kunnen
we zorg met de beste prijs-kwaliteitverhouding inkopen. Als de uitkomstgegevens
uit de DICA-DATO-registratie beschikbaar komen (2016/2017) zullen we deze
betrekken in onze benchmark. Daartoe is het van wezenlijk belang dat alle
ziekenhuizen die bariatrische behandelingen bieden volledige en juiste gegevens
tijdig opleveren aan de DICA-DATO-registratie. Aantoonbaar aan deze
registratie-eis voldoen, is voor Achmea een voorwaarde voor een contract
in 2015.
16.Oncologie
Tot 2020 zal de incidentie van oncologie met 40% toenemen tot 123.000 nieuwe
kankerpatiënten per jaar. Met de ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden
< Vorige
volgende>
25
wordt de behandeling steeds meer toegespitst op de individuele patiënt.
Diagnostiek (radiologie en pathologie) speelt daarbij een prominente rol.
Uit onderzoek van KWF Kankerbestrijding blijkt dat er sprake is van soms forse
en niet verklaarbare behandelvariatie tussen de verschillende behandelcentra.
Inzicht in en transparantie van uitkomsten van zorg zijn daarom essentieel.
Er worden nog onvoldoende patiënten systematisch geregistreerd in
kankerregistraties.
Hoewel kanker in Nederland nog steeds de belangrijkste oorzaak is van
overlijden, neemt het aantal mensen dat langer leeft na/met kanker toe.
Nazorg zal dan ook steeds belangrijker worden opdat patiënten beter en sneller
herstellen van de behandeling en zij maatschappelijk actief blijven. Hoewel er
wat de behandeling betreft steeds meer mogelijk is, is er ook steeds meer
aandacht voor de vraag of (door)behandelen voor elke patiënt wenselijk is,
waarbij de wens van de patiënt leidend is. Goede palliatieve protocollen
worden dan ook steeds belangrijker.
De behandeling van kanker is kostbaar. Om voor iedereen een gelijke
toegankelijkheid tot kwalitatief hoogwaardige kankerzorg te kunnen garanderen
is een doelmatige aanpak essentieel. Dat betekent dat het volume van de
aangeboden zorg nauw moet worden afgestemd op de behoefte van de regio en
dat er tussen zorgaanbieders goed moet worden samengewerkt en worden
afgestemd wie welk deel van de behandeling voor zijn rekening neemt. Achmea
signaleert forse prijsverschillen tussen zorgaanbieders die niet verklaard worden
door de soort behandeling of patiëntenmix. Achmea zal de komende jaren dan
ook extra aandacht besteden aan de volgende ontwikkelingen:
•• klinische netwerken: ontwikkeling van regionale tumornetwerken met
afgestemde zorgprocessen (inclusief radiologie en pathologie), duidelijke
verwijslijnen en klinische registratie;
•• ontwikkeling, registratie en transparantie van zorguitkomsten (Kwaliteit
van Zorg);
•• kwalitatief hoogwaardige nazorg;
•• kwalitatief hoogwaardige palliatieve zorg;
•• toewerken naar verklaarbare prijsverschillen tussen zorgaanbieders.
26
Inhoud
< Vorige
17.Varices
Op 25 maart 2011 heeft het CVZ het rapport Varices: medisch noodzakelijke
versus cosmetische behandelingen uitgebracht. Dit rapport is in 2013 aangepast
en aangescherpt met als erkenning de positie van de duplexonderzoeken.
De behandelingen van patiënten met klasse C2-varices maken geen deel meer uit
van het verzekerde pakket. Dit was al het geval voor de C0- en C1-behandelingen.
Met deze beleidsmaatregel van CVZ zal het aantal ondoelmatige
varicesbehandelingen moeten dalen.
Om het beleid van CVZ goed gestalte te kunnen geven, zal Achmea haar beleid
hier nog scherper op aan laten sluiten. Achmea zal zich tijdens de gesprekken met
de zorgaanbieders richten op de volgende twee hoofddoelstellingen:
•• verzekerde zorg inkopen en vergoeden conform de gestelde richtlijnen
(CVZ en NZa) en instapvoorwaarden;
•• verzekerde zorg vergoeden tegen een marktconforme prijs.
De volgende onderwerpen zijn hierbij voor Achmea van belang:
•• Verslaglegging moet zorgvuldig en controleerbaar zijn ter voorkoming van
vergoeding van onverzekerde zorg.
De diagnose moet met veneuze duplex als gouden standaard worden gesteld
waarna deze inzichtelijk wordt vastgelegd in het dossier.
•• Endovasculaire behandeling is behandeling van eerste keus.
18.Cataract
Cataractzorg wordt door een groot deel van de zorgaanbieders met wie wij zaken
doen geleverd en vaak ook nog op vrij grote schaal. In onze analyses over deze
vrij gangbare zorg zien wij echter wel verschillen in kwaliteit, doelmatigheid en
kosten.
Voor de inkoop 2015 heeft Achmea een aantal parameters voor kwaliteit en
doelmatigheid op een rij gezet en daar een score per ziekenhuis aan verbonden.
Deze score zullen wij aan u terugkoppelen en waar nodig ook afspraken maken
over verbetering.
volgende>
Inkoopbeleid 2015
Daarnaast hebben wij ook naar de kosten gekeken; wij signaleren grote variatie in
prijs tussen verschillende zorgaanbieders die niet is toe te schrijven aan de
kenmerken van de populatie die behandeld wordt. Daarom is het onze ambitie om
in de inkoop 2015 de prijsvariatie terug te dringen. Dit inkoopbeleid staat los van
de pilot prestatie-inkoop 2015. Met zorgaanbieders die meedoen met de pilot
prestatie-inkoop 2015 zullen wij een ander traject doorlopen voor deze aandoening.
19.Geboortezorg
In Nederland bevallen jaarlijks ongeveer 175.000 vrouwen. Dit leidt voor het
overgrote deel tot een gezonde moeder en een gezond kind. Echter in 2004
overleden ongeveer 1.700 kinderen (1%) rond de geboorte (perinatale sterfte) en in
een groter aantal gevallen was er sprake van morbiditeit. Nederland presteert op
dit gebied ten opzichte van de meeste andere Europese landen slechter.
Naar aanleiding hiervan stelt het rapport Een goed begin (2009) van de
Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte verschillende verbeteringen voor. Het
College Perinatale Zorg (CPZ) is aangesteld om de verbeteringen af te stemmen
en te faciliteren. Een van de verbeteringen betreft de organisatie van
24/7-verloskunde in het ziekenhuis om te voldoen aan de norm de behandeling
binnen vijftien minuten te starten. Om deze norm te halen, moet 24/7 een
gynaecoloog beschikbaar zijn. Voor verloskundigen en ziekenhuizen geldt tevens
de norm van één-op-éénbegeleiding (kraamverzorgende of O&G-verpleegkundige)
en de één-op-tweebegeleiding (obstetrisch professional) van de vrouw tijdens de
bevalling. Achmea wil vanaf 2015 verbetering van de samenwerking tussen eersteen tweedelijnsgeboortezorg stimuleren en hiermee de geboortesterfte in
Nederland helpen verlagen. In dit kader bevorderen we goed geoutilleerde
verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s): goed georganiseerde ketens van
integrale geboortezorg die verantwoordelijk zijn voor goede uitkomsten van
obstetrische zorg.
Doordat Achmea regionale integrale geboortezorg inkoopt, levert deze keten van
professionals kwalitatief goede, veilige en doelmatige geboortezorg aan onze
verzekerden waarbij deze verzekerden zelf kunnen sturen op wat zij belangrijk
vinden binnen de medische standaarden.
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
27
De focus in de gesprekken met onze partners zal de komende jaren vooral komen
te liggen op de volgende onderwerpen/doelstellingen:
•• Ketenontwikkeling door goed geoutilleerde VSV’s, waarbij de cliënt centraal
staat in haar zorgbehoefte met als doel dat de cliënt de juiste zorg op de juiste
plek, tegen de juiste kosten ontvangt.
•• Afspraken maken over een veilige en efficiënte benutting van bestaande
capaciteit, door onder andere het vergroten van expertise binnen de eerstelijns
verloskundige zorg, de geboortecentra en ziekenhuizen alsmede een soepele
doorverwijzing van en naar deze zorgaanbieders zonder niet-structurele
overdrachten en zonder dubbele bekostiging.
•• Inkopen van VSV’s (de gehele keten) die voldoen aan alle kwalitatieve
inkoopspecificaties.
•• Complete en correcte perinatale registraties, inclusief een adequate
verwerking met actuele verslaglegging door de Perinatale Registratie
Nederland.
•• Ontwikkelen van meetbaarheid en transparantie van de uitkomsten van de
geleverde zorg.
•• Gepast gebruik van bestaande mogelijkheden om de bevalling in te leiden en
pijn te bestrijden inclusief goede voorlichting/begeleiding hierover.
Overbehandeling kan schadelijk zijn voor de gezondheid en maakt de zorg
onnodig duur. We gaan daarom de dialoog aan en maken afspraken met
zorgaanbieders die afwijken van de landelijke norm.
20.Galstenen
Naar schatting bezit 10 tot 15% van de Nederlanders galstenen. In de meeste
gevallen zijn galstenen asymptomatisch en is een expectatief beleid voldoende.
Chirurgische galblaasverwijdering is slechts onder bepaalde klinische
omstandigheden noodzakelijk. Gezien de grote spreiding in praktijkvariatie van
galblaasverwijderingen, richt het beleid van Achmea zich op het bevorderen van
de juiste indicatiestelling van zo’n galblaasoperatie. Verder wordt verwacht dat
een behandeling in een juiste setting plaatsvindt die past bij de omstandigheden
van de patiënt, dus dagverpleging wanneer het kan en ziekenhuisopname wanneer
het moet. Tevens verwachten wij dat de prijs van de chirurgische behandeling
afgestemd is op de bijbehorende verrichtingen (zorgprofiel).
28
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
29
Specifieke beleidsonderwerpen
4
UMC-beleid
UMC’s hebben een bijzondere positie in de driehoek van zorg, onderwijs en
onderzoek. Voor Achmea aanleiding om aanvullend op het algemene
inkoopbeleid specifiek UMC-beleid voor 2015 vast te stellen. Achmea wil haar
verzekerden (blijven) voorzien van goede academische zorg indien noodzakelijk.
Onderwerpen waar aanvullend beleid voor is geformuleerd zijn onder andere de
transplantatiezorg en het gebruik van weesgeneesmiddelen.
Medisch specialistische revalidatie
De medisch specialistische revalidatiezorg wordt veelal aangeboden door
revalidatiecentra. Een klein deel van de revalidatiezorg wordt in ziekenhuizen en
in ZBC’s aangeboden. Voor 2015 is het beleid van Achmea gericht op het
verhogen van de transparantie in de revalidatiezorg in de volle breedte en op
verhoging van de kwaliteit en doelmatigheid voor een aantal subdoelgroepen en
op specifieke aandoeningen (cerebrovasculair accident, chronische aspecifieke
pijnklachten en dwarslaesie).
Voor 2015 zijn de volgende doelen geformuleerd:
•• Transparantie van de revalidatiezorg in de volle breedte. Aan de hand van
spiegelinformatie over de gedeclareerde DOT’s wordt samen met de medisch
specialistische revalidatiecentra in kaart gebracht welke zorg voor welke
doelgroepen geboden wordt.
30
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
••
••
Doelmatigheid met betrekking tot subgroepen. Achmea streeft in het kader
van stepped care naar substitutie van laagcomplexe zorg naar de eerste lijn
(onder andere aspecifieke pijn). Voor hierna genoemde doelgroepen
betekent dit:
–– Chronische aspecifieke pijnklachten. Voor deze doelgroep wil Achmea
concrete afspraken maken voor de in 2015 te bieden zorg. In het kader
van stepped care wordt medisch specialistische revalidatie alleen voor
streng geselecteerde patiënten met chronische aspecifieke pijn ingekocht.
Voor deze patiënten wordt op basis van de laatste inzichten gestreefd
naar meer intensieve kortdurende behandeltrajecten.
–– CVA. Het inkoopbeleid richt zich voor deze doelgroep op meer intensieve
kortdurende klinische behandeltrajecten voor goed geselecteerde
CVA-patiënten, met nazorg in de eerste lijn.
–– Pluscertificaat. Achmea zal ter stimulering van best practices voor 2015
pluscertificaten uitreiken aan revalidatiecentra die onder andere
bijdragen aan juiste indicatiestelling (triage) en verhoging van de
behandelintensiteit in combinatie met verkorting van de behandelduur.
Voor de doelgroep dwarslaesie vraagt Achmea om te voldoen aan de
vastgestelde Zorgstandaard Dwarslaesie (maart 2013).
Medisch specialistische verpleging thuis (MSVT)
Per 2015 wordt, afhankelijk van besluitvorming door het Ministerie van VWS,
verwacht dat de overheveling van de wijkverpleging naar de Zorgverzekeringswet
doorgang vindt. MSVT maakt onderdeel uit van de geformuleerde aanspraak
voor de wijkverpleging. 2015 zal een overgangsjaar zijn zodat per 2016 volledige
integratie van de MSVT in de wijkverpleging plaatsvindt. Op het moment van
publiceren van het Achmea inkoopbeleid 2015 is nog niet duidelijk hoe de
afspraken voor 2015 voor de MSVT gemaakt kunnen worden. De voor 2014
geboden mogelijkheid aan zorgaanbieders om zelf de MSVT te organiseren blijft
naar verwachting niet bestaan.
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
31
Monitoring en
naleving
5
Visie en scope
Samen met de zorgaanbieders staan we voor zinnige en zuinige zorg voor onze
verzekerden. De hierover gemaakte afspraken leggen we samen vast in een
contract. Binnen de afdeling Zorginkoop is team Naleving verantwoordelijk voor
de naleving van met zorgaanbieders gemaakte afspraken.
Monitoring van de naleving
We bewaken de naleving van de afspraken aan de hand van de nalevingskalender.
Dit instrument herijken we elk jaar op basis van de standaardovereenkomst en de
werkelijk gemaakte afspraken. De nalevingskalender bestaat uit drie pijlers:
1. Zorgkostendoelstelling
Bij deze pijler hebben we de volgende acties benoemd:
•• De afgesproken aanneemsom of plafondafspraak met de zorgaanbieder
bewaken we wekelijks. We monitoren de cumulatieve productie, de
declaraties, de financiering van het onderhanden werk en het saldo van de
eventuele uitstaande opbrengstverrekening. Als door het totaal van de
geldstromen de financiële afspraak overschreden wordt, zal deze
overschrijding tussentijds worden geneutraliseerd. Hiertoe treden we in
overleg met de zorgaanbieder, waarbij we ons het recht voorbehouden om
eenzijdig tot verrekening met toekomstig te betalen declaraties over te gaan.
32
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
••
••
••
••
We letten ook op de herijking van de aanneemsom of plafondafspraak omdat
we afspraken hebben gemaakt met de zorgaanbieder onder welke
voorwaarden deze vaste opbrengst kan wijzigen. We kijken daarbij naar de
effecten ten aanzien van de mutaties van ons verzekerdenbestand, het
voorwaardelijke deel van de vaste of plafondopbrengst van de zorgaanbieder,
de uitkomsten van materiële controles, de eventueel gemaakte
nacalculatieafspraken en de uitkomsten van doelmatigheidsprogramma’s.
Iedere herijking van de financiële afspraak wordt schriftelijk bevestigd door
beide partijen.
Het is mogelijk om met ons afspraken te maken over de financiering van het
onderhanden werk. Dan gebruiken we het opgeleverde reële onderhanden
werk van de zorgaanbieder en herijken het voorschot richting de
zorgaanbieder en monitoren de financiering. De landelijke OHW-grouper is
het enige systeem voor de aanlevering van het onderhanden werk. Zonder een
opgave van het onderhanden werk is er geen recht op bevoorschotting.
In de overeenkomst is het mogelijk afspraken te maken over voorwaarden
voor een deel van de vaste aanneemsom of de maximumopbrengst. Voor het
voorwaardelijke deel van de opbrengst registreren we daarom de
informatieaanlevering (zie pijler 3), de kwaliteitsinformatie vanuit de
inkoopspecificaties, certificering van het kwaliteitssysteem (bijvoorbeeld
NIAZ, VMS, ISO) en de doelmatigheidsdata. Als er overige afspraken zijn in
de overeenkomst, dan nemen we die ook mee. Per 30 juni ontvangen de
betreffende zorgaanbieders een eerste overzicht met de stand van zaken.
We stellen vast of de zorgaanbieder handelt volgens richtlijnen die gelden
binnen de beroepsgroep. Dat doen we samen met onze medisch adviseurs en
onze afdeling Materiële Controle. We voeren controles bij de zorgaanbieder
uit op basis van een risicoanalyse. Deze risico’s veranderen in de loop van het
jaar. Aanpassingen die voortvloeien uit materiële controles over voorgaande
jaren en een structureel karakter hebben, worden verwerkt in het contract
2015. Als er een direct verband is tussen de uitkomst van materiële controle en
de overeengekomen aanneemsom of plafondafspraak, dan kan deze nog
gewijzigd worden.
medisch specialistische zorg
Inhoud
2. Kwaliteitsdoelstelling
De tweede pijler van ons nalevingshuis bestaat uit de volgende bouwstenen:
•• Als de zorgaanbieder aangeeft dat aan de inkoopspecificaties wordt voldaan en
er geen verbeterplan nodig is, dan kijken we steekproefsgewijs of dat klopt.
We stellen dan vast of de zorgaanbieder zich aan de gemaakte afspraken houdt.
•• We monitoren de verbeterplannen die afgesproken zijn bij de vragen van de
individuele inkoopspecificaties. Daarom leggen we de afgesproken
verbeterplannen vast en beoordelen we daarna of de zorgaanbieder, na de
realisatie van het verbeterplan, aan de inkoopspecificaties voldoet.
•• Als zorgaanbieders voldoen aan alle inkoopspecificaties en aanvullende
criteria, dan komen ze in aanmerking voor een pluscertificaat. Vanuit
Naleving toetsen we of het toekennen van een pluscertificaat rechtmatig is.
3. Informatieaanlevering
Aanlevering van de informatie van de zorgaanbieder helpt ons om goede
afspraken te maken, nu en in de toekomst. Daarom hebben we de volgende
informatie nodig:
•• De productiecijfers (zorgactiviteiten) monitoren we per zorgaanbieder.
Deze worden maandelijks via Vecozo (voorheen DBC Services) uitgevraagd.
•• Om de inhoud van de zorg te kunnen bespreken vragen we proactief
zorgprofielen uit. De zorgprofielen worden jaarlijks opgevraagd via Vecozo.
•• De halfjaarcijfers en de jaarrekeningen gebruiken we om de financiële positie,
de resultaatontwikkeling en daarmee de continuïteit van de zorgaanbieder te
bewaken. Dan weten we op tijd of we samen moeten of kunnen ingrijpen.
Voor de aanlevering van de jaarrekening maken we gebruik van de website
www.jaarverslagenzorg.nl. De halfjaarcijfers worden conform de gemaakte
afspraken via een format in Vecozo uitgevraagd.
•• We vragen aanvullende kwaliteitsinformatie op vanuit de inkoopspecificaties.
Dat gaat ook om de veiligheid van de zorg. Het kan zijn dat deze informatie
gebruikt wordt om het voorwaardelijke deel van de opbrengst aan te passen.
•• Voor de inkoopronde 2015 is het van belang dat wij tijdig beschikken over een
offerte met prijs- en volumevoorstellen. Deze worden volgens afspraak op
1 augustus 2014 via Vecozo bij ons aangeleverd. Wij monitoren de tijdige
aanlevering.
< Vorige
volgende>
33
••
Er is een Convenant Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake
registratie en facturering gesloten door Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse
Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De zorgaanbieder levert
een controleverklaring aan over de juistheid van de aan de zorgverzekeraar
verantwoorde bedragen. Deze verklaring komt van de externe
huisaccountant. Wij gebruiken deze verklaring voor onze risicoanalyse.
We zijn erop gericht om dit proces van naleving efficiënt en doelmatig uit te
voeren, voor ons en voor de zorgaanbieder. Daarom kan de richting van ons
kompas veranderen door het jaar heen.
Ook ontwikkelen we in de loop van de tijd slimme tools om de informatieuitwisseling met de zorgaanbieder over en weer gemakkelijker te maken.
Denk bijvoorbeeld aan Vecozo dat steeds in ontwikkeling is.
34
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
35
Financiering
onderhanden werk
6
Vanaf 2012 hebben wij met zorgaanbieders afspraken gemaakt over de
financiering van het onderhanden werk (OHW).
Onder de term OHW verstaan we alle openstaande zorgtrajecten voor Achmeaverzekerden. Deze definitie sluit aan bij de definitie van OHW in de landelijke
OHW-grouper. De al afgesloten maar nog niet gedeclareerde trajecten vallen niet
onder deze definitie.
In 2015 vindt geen fundamentele wijziging op dit beleid plaats. De financiering
van het OHW wordt één keer per kwartaal herijkt. De frequentie van de
aanlevering van de OHW-positie blijft op maandelijkse basis, zodat wij elke
maand inzicht hebben in de productieontwikkeling in verhouding tot de
overeengekomen afspraken. Zodra een zorgaanbieder het schriftelijke contract
2015 heeft getekend, inclusief een door beide partijen geaccordeerde prijslijst, kan
de financiering van het OHW worden geëffectueerd.
De hoogte van de financiering OHW wordt elk kwartaal opnieuw vastgesteld op
basis van de informatie die de zorgaanbieder via de landelijke OHW-grouper
heeft aangeleverd. Achmea krijgt hiertoe de OHW-posities aangeleverd via
Zorgprisma van Vektis. Van de aangeleverde OHW-waarde wordt, indien de
aanlevering is gevalideerd, 90% gefinancierd.
De aansluiting op de landelijke OHW-grouper is een voorwaarde om financiering
te verkrijgen.
36
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
Inkoopproces en tijdpad
Hieronder treft u een overzicht aan van de belangrijkste data van de
inkoopronde 2014:
De belangrijkste data voor digitaal contracteren:
Achmea relatiemiddag in Zeist
donderdag 24 april 2014
Start zorginkoop 2014
donderdag 1 mei 2014
Zorgverlenersportaal open
vrijdag 9 mei 2014
Zorgverlenersportaal - gegevens ingevuld
door zorgaanbieder
vrijdag 13 juni 2014
MSZ-contractteksten gereed
maandag 2 juni 2014
Zorgverlenersportaal gesloten
woensdag 1 oktober 2014
Onderhandelingen afgerond
(onderhandelakkoord inclusief prijslijst
2015 ondertekend)
vrijdag 31 oktober 2014
Publiceren verzekerde informatie over
gecontracteerde zorg
woensdag 19 november 2014
Getekende overeenkomst 2015
dinsdag 23 december 2014
medisch specialistische zorg
7
Inhoud
Informatiebijeenkomst over digitaal
contracteren
mei 2014
Digitaal contracteren portaal open
maandag 1 september 2014
Digitale contractering afgerond
woensdag 1 oktober 2014
< Vorige
volgende>
37
Bijlage 1: Inkoopspecificaties 2015
1. Patiëntervaringen
2. Vinden op basis van de teruggekoppelde uitkomsten van deze registraties
aantoonbare verbeteracties plaats volgens de PDCA-methodiek?
Doelstellingen
1. Heeft of organiseert uw instelling in 2015 de mogelijkheid om
patiëntervaringen in de eigen instelling te meten met behulp van de CQ-index
en PROM’s voor zover beschikbaar? Toelichting: de metingen worden
uitgevoerd volgens het handboek van de CQ-index en door een CKZgeaccrediteerde meetorganisatie.
2. Sluit uw instelling zich in 2015 aan bij de meetagenda van de CQ-index en
landelijke CQ-metingen uitgevoerd door de Stichting Miletus ten behoeve van
de landelijke benchmark?
3. Heeft u in 2015 een plan-do-check-act (PDCA)-cyclus ingericht waarin de
uitkomsten van de CQ-index worden gebruikt voor verbeteracties?
Pluscertificaatcriterium
Voldoet uw instelling in 2014 aan alle eerder genoemde doelstellingen?
2. Patiëntveiligheid
Instapvoorwaarden
1. Neemt uw instelling jaarlijks deel aan de PREZIES-registratie of heeft uw
instelling een goed werkende infectieregistratie volgens strikte protocollen
(getoetst systeem) waarmee longitudinale vergelijkingen mogelijk zijn, voor
minimaal vijf aandoeningen?
38
Inhoud
< Vorige
Doelstellingen
1. Voert uw instelling jaarlijks met alle medisch specialisten IFMS-gesprekken
én zijn gespreksverslagen hiervan voor de raad van bestuur opvraagbaar?
2. Zorgt uw instelling voor de borging van de bepalingen van het convenant
Veilige toepassing van medische technologie in de instelling in het beleid en
de bedrijfsvoering van de organisatie?
3. Heeft uw instelling inzicht in de actuele status van de kwaliteit, deskundigheid
en bekwaamheid van de verpleegkundige(n) en overige zorgprofessional(s)
door middel van een transparant, branchegericht kwaliteitsregister en biedt
uw instelling waarborgen voor de individuele/groepsgerichte
deskundigheidsbevordering?
4. Werkt uw instelling aan het optimaliseren van de logistieke keten van
geneesmiddelen en medische hulpmiddelen via het bevorderen van de
barcodetechnologie (GS1-standaard)?
5. Bevordert uw instelling de ontwikkeling en het gebruik van een landelijk
gedefinieerde, generieke set gegevens die bij de overdracht van een patiënt in
een ziekenhuisomgeving (elektronisch) uitgewisseld kan worden?
6. Nemen alle medisch specialisten in 2015 deel aan kwaliteitsvisitaties en audits
van wetenschappelijke verenigingen, voor zover van toepassing op de
zorgaanbieder in dat jaar?
volgende>
Inkoopbeleid 2015
3. Eerstelijnsdiagnostiek
Doelstellingen
1. Is uw (ziekenhuis)laboratorium CCKL- of ISO-gecertificeerd?
2. Hanteert uw (ziekenhuis)laboratorium voor het aanvragen van
eerstelijnsdiagnostiek het digitaal LESA-formulier (Landelijke Eerstelijns
Samenwerkingsafspraken), zoals opgesteld door SAN/NVKC op basis van de
NHG-standaarden?
3. Zijn binnen uw laboratorium alle aanvragen en uitslagen van
eerstelijnsdiagnostiek alsmede noodzakelijke uitwisseling van gegevens met
derden in geval van verwijzing digitaal ondersteund?
4. Genereert u spiegelinformatie (DTO) over zinvol en zuinig aanvraaggedrag
van eerstelijnsdiagnostiek en deelt u die met de aanvragers?
5. Voert u geen diagnostiek uit voor de eerste lijn die expliciet in de NHGstandaarden wordt uitgesloten?
4. Intramurale farmacie
Geen specifieke inkoopspecificaties.
5. Dementie en ouderenzorg
Doelstellingen
1. Bent u bereid om managementinformatie aan te leveren ten aanzien van het
aanbod voor patiënten met dementie?
2. Werkt u volgens de concept multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en
behandeling bij dementie (2013)?
3. Voldoet uw instelling aan alle criteria die zijn genoemd in het keurmerk
Senior Friendly Hospital (SFH) die zijn opgenomen in de vragenlijst die de
opstellers van het keurmerk in maart 2013 hebben uitgezet?
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
39
Pluscertificaatcriterium
Werkt u voor de doelgroep ouderen vanaf 70 jaar die acuut worden opgenomen
volgens de criteria van de transmurale zorgbrug?
6. Spoedzorg
Doelstelling
Heeft u tijdens de avond-, nacht- en weekenduren (ANW) capaciteit beschikbaar
voor het aanvragen van aanvullende diagnostiek door de huisarts(enpost), tegen
dezelfde prijsstelling en condities als tijdens kantooruren, zoals voorgeschreven in
de NZa-beleidsregel?
7. Beroerte (CVA)
Doelstellingen
1. Kwaliteitsregistratie (CVA-benchmark). Neemt het ziekenhuis deel aan de
CVA-benchmark 2.0 (in DCVA)? In 2016 moet van minimaal 95% van alle
CVA-patiënten minimaal 95% van de gevraagde data aangeleverd worden.
2. Kwaliteit trombolyse. Voldoet het ziekenhuis 1 januari 2016 aan de norm dat
het percentage getrombolyseerde patiënten niet significant onder de 15% is?
3. Voldoet uw ziekenhuis 1-1-2016 aan de norm: mediane door-to-needle time
< 35 minuten?
4. Zijn binnen de stroke service geformaliseerde afspraken gemaakt tussen de
revalidatiearts en de specialist ouderengeneeskunde hoe de triage in het
ziekenhuis uitgevoerd wordt?
5. Heeft u voor 1 januari 2016 de aanbevelingen uit de CBO-richtlijn
Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte (2008) ten
aanzien van oefentherapie geïmplementeerd:
a. mobilisatie binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte, tenzij medisch
niet verantwoord;
40
Inhoud
< Vorige
b. dagelijks minimaal twee keer per dag, minimaal twintig tot dertig
minuten oefentherapie per behandelsessie, onder begeleiding van een
fysio- en/of ergotherapeut;
c. voorkómen van lichamelijke inactiviteit zowel tijdens opname als na
ontslag naar de thuissituatie?
Pluscertificaatcriteria
1. Implementeert u voor 1 januari 2016 de aanbeveling uit de CBO-richtlijn
Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte (2008) ten
aanzien van oefentherapie: doorbehandeling in de weekeinden?
2. Spant u zich in voor een goede transmurale afstemming, kwaliteitsmonitoring
en verbetering van de zorg in de keten, onder meer door het aanstellen van een
ketencoördinator conform de opzet van het KNCN?
3. Maakt de instelling gebruik van het VRA- of VERENSO-triage-instrument?
4. Heeft de stroke service/het CVA-netwerk waar uw instelling onderdeel van
uitmaakt voor 1 januari 2016 afspraken gemaakt met huisartsen in het
adherentiegebied, liefst in geaggregeerd verband van zorggroep of GEZ, in de
lijn van de NHG-standaard 2013 en de LTA TIA/CVA uit 2004 en de
thuiszorgorganisaties over het opstellen van een individueel zorgplan waarin
onder andere de afspraken over afstemming en overdracht van secundaire
preventie naar de eerste lijn en de coördinatie van de thuisrevalidatie en (na)
zorg door de eerste lijn zijn geregeld?
8. Cardiologie
Instapvoorwaarde
Levert de instelling binnen drie maanden na interventie de registratiedata voor
PTCA’s, THI’s, ICD’s en PM’s aan bij de registrerende instantie (volledige
minimale dataset)? Bij voorkeur wordt aangeleverd bij de CIDR voor PTCA’s en
THI’s en bij de DIPR voor ICD’s en PM’s.
volgende>
Inkoopbeleid 2015
Doelstelling
Levert de instelling in het kader van transparantie per 1-4-2016 bij Achmea een
rapportage aan over het aantal geplaatste ICD’s over de periode 1-1-2015 tot
1-1-2016, onderverdeeld naar de indicaties ‘preventief’ (prophylactic) en ‘curatief’
(therapeutic) gelijk aan de te registreren informatie voor de minimale dataset?
De uitkomsten zullen met de instelling besproken en geduid worden in het kader
van zinvolle, zuinige en doelmatige zorg.
9. Chronische nierschade
Doelstellingen
1. Heeft u een aantoonbaar beleid om (pre-emptieve) niertransplantaties te
bevorderen en thuis(hemo)dialyse te bevorderen?
2. Levert u op verzoek van Achmea uw reninegegevens aan?
3. Heeft u de LTA Chronische nierschade geïmplementeerd?
4. Bent u bereid verbeterafspraken te maken op grond van de gerapporteerde
kwaliteitsindicatoren over indicatiestelling voor nierdialyse,
voorbereidingstijd niertransplantatie en een goede voorbereiding op dialyse
door middel van een tijdig aangelegde vaattoegang?
10. COPD
Doelstellingen
1. Registreert u vanaf 1-1-2015 van alle COPD-patiënten in uw praktijk minimaal
FEV1, symptoomscore en exacerbatiefrequentie, en levert u deze gegevens na
afloop van een kwartaal vanaf het eerste kwartaal 2015 aan Achmea aan in
het daarvoor beschikbaar gestelde format?
2. Heeft u de LTA COPD met de eerste lijn geïmplementeerd?
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
41
Pluscertificaatcriterium
Levert u de gevraagde registratie – minimaal FEV1, symptoomscore en
exacerbatiefrequentie – in het daarvoor beschikbaar gestelde format al aan
over 2014?
11. Dermatologie
Instapvoorwaarde
Indiceert u fotodynamische therapie niet als eerstekeuzebehandeling bij
actinische keratose en superficieel basaalcelcarcinoom?
Doelstellingen
1. Indien u mohschirurgie aanbiedt, voldoet u aan de volume- en
kwaliteitsnormen die de NVDV in de veldnormen voor mohschirurgie
heeft geformuleerd?
2. Registreert u de DOT-codes voor benigne en maligne tumoren op basis
van de PA-uitslag?
3. Registreert u per 1 januari 2015 in de D-page van de NVDV?
12. Diabetes mellitus
Instapvoorwaarden
1. Maakt en implementeert u in 2015 concrete schriftelijke afspraken met 100%
van de samenwerkingsverbanden die ketenzorg leveren (ook wel zorggroepen
en GEZ’en genoemd) in het adherentiegebied over consultatie, verwijzing en
terugverwijzing bij diabetes, op basis van de kaders beschreven in de LTA van
2012? De schriftelijke afspraken moeten ook betrekking hebben op de wijze
waarop de gemaakte afspraken en de resultaten daarvan gezamenlijk met de
betreffende zorggroep en/of GEZ-groep worden geëvalueerd. Als het niet lukt
om met één of enkele samenwerkingsverbanden tot afspraken te komen, dan
moet u Achmea melden waarom dit niet is gelukt.
42
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
2. Registreert u per 1 januari 2015 in het eigen primaire registratiesysteem (EPD)
de e-diabetes kernset voor volwassen patiënten met diabetes type 1 en 2?
3. Registreert uw instelling voor 95% van de RT-CGM-patiënten in
Basisstructuur Innovatief Diabetes Onderzoek Nederland (Bidon)?
Doelstellingen
1. Registreert u per 1 januari 2015 in het eigen primaire registratiesysteem (EPD)
de tweejaarlijkse screening van de schildklierfunctie en minstens driemaal per
jaar een HbA1c-meting voor kinderen met diabetes type 1?
2. Kunt u per 1 januari 2015 de geregistreerde gegevens (e-diabetes kernset) voor
patiënten met diabetes type 1 en type 2 uit het systeem extraheren ten behoeve
van monitoring van de geleverde zorg?
3. Levert u de gegevens over 2015 aan ten behoeve van een nog te realiseren
landelijke registratie diabeteszorg waarin de gegevens worden bewerkt tot
indicatoren waarmee de kwaliteit van de diabeteszorg inzichtelijk wordt?
4. Opent u geen DOT voor het uitsluitend schrijven van een recept voor
GLP-1-analogen?
5. Kunt u per 1 januari 2015 de geregistreerde gegevens (screening
schildklierfunctie en HbA1c-meting) uit het primaire registratiesysteem
extraheren?
6. Levert u de gegevens over 2015 aan ten behoeve van een nog te realiseren
landelijke registratie diabeteszorg waarin de gegevens worden bewerkt tot
indicatoren waarmee de kwaliteit van de diabeteszorg inzichtelijk wordt?
7. Is er binnen uw instelling minimaal 36 uur per week een
kinderdiabetesverpleegkundige beschikbaar of bereikbaar die ook inzage
heeft in de patiëntgegevens en kan rapporteren in het elektronisch
patiëntendossier?
Pluscertificaatcriterium
Voldoet uw instelling aan alle eerder genoemde doelstellingen en voorwaarden?
medisch specialistische zorg
Inhoud
13. Heup/knievervanging
Instapvoorwaarde
Bent u zeer terughoudend in het gebruik van hyaluronzuurinjecties in de knie?
Doelstellingen
1. Bent u zeer terughoudend in het opereren van meniscusscheuren in de
lengterichting bij patiënten boven de 55 jaar tenzij er een beklemming is?
2. Voert u in eigen beheer PROM-metingen heup- en knieoperaties uit conform
het NOV-advies en levert u de resultaten aan bij de LROI?
3. Bent u zeer terughoudend in het uitvoeren van diagnostiek en behandeling
van primaire osteoporose in de tweede lijn?
14. Wervelkolom
Doelstelling
Is uw instelling gevisiteerd door de NVA-sectie Pijngeneeskunde?
15. Morbide obesitas (bariatrie)
Instapvoorwaarde
Levert u alle indicatoren van al uw patiënten per 1-1-2015 volledig, juist en tijdig
aan de DATO-registratie aan?
16. Oncologie
Instapvoorwaarde
Registreert u 95% van de patiënten in de Dutch Lungcancer Surgical Audit
(DLSA)?
< Vorige
volgende>
43
Doelstellingen
1. Registreert u 95% van de patiënten in de National Breast Cancer
Audit (NBCA)?
2. Registreert u 100% van de patiënten in de Dutch Lungcancer Surgical
Audit (DLSA)?
3. Maakt u de een- en tweejaarsoverleving van alle longkankerpatiënten
transparant op uw eigen website per 1-1-2015?
4. Zijn er minimaal twee dedicated longartsen werkzaam binnen uw instelling
met als specialisatie oncologie?
5. Registreert u alle zes mogelijke complicaties (afkomstig uit Zorg voor
Uitkomst longkanker 2013) na resectie van longkanker?
6. Registreert u van alle coloscopieën (bevolkingsonderzoek darmkanker en
reguliere coloscopieën) de uitkomstindicatoren in uw eigen primaire
registratiesysteem en registreert u 100% van de patiënten in de DICA (DGEA),
zo gauw beschikbaar?
7. Geeft uw instelling er toestemming voor dat de benodigde data worden
opgevraagd bij bestaande registraties en worden gebruikt voor het berekenen
van het percentage carcinomen na coloscopie en dat deze uitkomsten worden
gerapporteerd via DICA (DGEA)?
8. Registreert u in 2015 de door NVU en NVRO geaccordeerde set
uitkomstindicatoren bij 100% van de patiënten?
9. Wijst u per 1-1-2015 patiënten die worden gediagnosticeerd met kanker, bij
diagnose op het gebruik van het zelfmanagementtool OncoKompas?
10.Is in het adherentiegebied van uw instelling binnen uw organisatiestructuur
één aanspreekpunt voor oncologienazorg ingebed met als doel systematische
detectie van fysieke en psychosociale nazorgbehoeften?
17. Varices
Geen specifieke inkoopspecificaties.
44
Inhoud
< Vorige
18. Cataract
Instapvoorwaarde
Bent u bereid bij een significant slechtere ervaren effectscore in de PROM-meting
Cataract van Miletus verbeterafspraken met Achmea te maken?
19. Geboortezorg
Instapvoorwaarde
Functioneert uw verloskundig samenwerkingsverband (VSV) minimaal
op niveau 1?
Doelstellingen
1. Behaalt u minimaal twee punten op het preventiebeleid van Achmea (naast
verplichte voorlichtingsavond over de bevalling)?
2. Heeft uw instelling transmurale afspraken gemaakt over de volgende
onderwerpen:
–– niet-vorderende ontsluiting;
–– > 24 uur < 48 uur gebroken vliezen;
–– BMI > 40;
–– diabetes gravidarum;
–– sociale indicatie (B-D);
–– integraal pijnprotocol?
3. Draagt u zorg voor één-op-éénbegeleiding tijdens de bevalling (conform
kwaliteitskader vervroegde inzet)?
4. Heeft u minstens één verbeterafspraak binnen uw organisatie gebaseerd op uw
spiegelinformatie uit de PRN Insight dan wel uit Achmeaspiegelinformatie?
5. Is uw instelling voorbereid op het ontvangen van het bericht acute overdracht
(PWD)?
6. Heeft uw instelling transmurale afspraken gemaakt over de volgende
onderwerpen:
–– pijnbestrijding (lachgas);
–– telemonitoring?
volgende>
Inkoopbeleid 2015
7. Functioneert uw VSV minimaal op niveau 2? Zijn er afspraken met de
kraamzorg? En zijn er afspraken met verloskundigen over pijnvoorlichting en
pijnbestrijding?
8. Bespreekt u samen met Achmea en uw ketenpartners uit de eerste lijn uw
spiegelinformatie op de ketenuitkomstindicator Adverse Outcome Index en
maakt u indien nodig verbeterafspraken?
5. Voldoet de instelling aan de door de DON, NVDG, DSSR, VSOP, Achmea,
VGZ en CZ afgesproken inkoopcriteria naar aanleiding van de
zorgstandaard?
6. Levert de instelling zorg volgens het stepped-careprincipe? Dit betekent dat er
geen WPN 1- en slechts zeer incidenteel WPN 2-indicaties behandeld worden.
7. Levert de instelling zorg conform de CBO-richtlijn Diagnostiek, behandeling
en zorg voor patiënten met een beroerte?
20. Galstenen
Pluscertificaatcriteria
1. Gebruikt de instelling het VRA- of VERENSO-triage-instrument?
2. Hoeveel uren oefentherapie, onder leiding van een fysiotherapeut, krijgt een
klinisch opgenomen CVA-patiënt gemiddeld per dag, uitgesplitst naar ASAklasse en leeftijd per patiënt?
3. Hoeveel uren vrij oefenen, in de oefenzaal, krijgt een klinisch opgenomen
CVA-patiënt gemiddeld per dag, uitgesplitst naar ASA-klasse en leeftijd
per patiënt?
Geen specifieke inkoopspecificaties.
Transparantie ten behoeve van de inkoop 2015
Doelstelling
Registreert uw instelling 100% van de patiënten in de landelijke registraties voor
de ziekte van Parkinson, cystische fibrose, geboortezorg, perifeer arterieel
vaatlijden, coronairlijden en artrose? Geeft u Achmea inzage in de geregistreerde
gegevens?
Categorale instellingen: revalidatie
Doelstellingen
1. Zijn binnen de stroke service geformaliseerde afspraken gemaakt tussen de
revalidatiearts en de specialist ouderengeneeskunde over hoe de triage
uitgevoerd wordt in het ziekenhuis?
2. Biedt u de mogelijkheid aan CVA-patiënten, conform programma ZonMw
(oefenen/zelfmanagement), zich voor te bereiden op de terugkeer naar huis?
3. Beschikt u uiterlijk 1-1-2015 over een VMS?
4. Levert de instelling zorg conform de in maart 2013 uitgebrachte
Zorgstandaard Dwarslaesie?
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
45
Bijlage 2: Algemene kwaliteitsvoorwaarden
Toelichting
In het navolgende staan de algemene kwaliteitsvoorwaarden van Achmea
beschreven. Indien de zorginstelling gedurende het contractjaar niet meer voldoet
aan een of meerdere algemene kwaliteitsvoorwaarden, dan is de zorgaanbieder
verplicht Achmea hier in een zo vroeg mogelijk stadium over te informeren.
Onderstaande aandoeningspecifieke artikelen zijn alleen van toepassing indien
de zorgaanbieder deze zorg ook daadwerkelijk levert.
Artikel 1 Patiëntveiligheid
1. De zorgaanbieder beschikt over een geaccrediteerd/gecertificeerd integraal
kwaliteitssysteem; dit kan zijn: NIAZ/JCI of een gelijkwaardig
kwaliteitssysteem (vooraf af te stemmen met de zorgverzekeraar).
De accreditatie/certificering is geldig gedurende de gehele contractperiode.
2. De instelling heeft een geaccrediteerd/gecertificeerd
veiligheidsmanagementsysteem (VMS). De accreditatie/certificering is geldig
gedurende de gehele contractperiode.
3. In uw instellingen zijn de interventies voor de tien VMS-thema’s (en het elfde
thema: veilige zorg voor zieke kinderen; voor zover van toepassing) op alle
relevante afdelingen ingevoerd en geborgd in het beleid en de bedrijfsvoering
van de organisatie. De resultaten van de interventies worden gemeten en
geanalyseerd voor gebruik ten behoeve van verbeteracties volgens de
PDCA-methodiek.
46
Inhoud
< Vorige
4. In uw instelling zijn de richtlijnen over pre-, peri- en postoperatief traject
ingevoerd en geborgd in het beleid en de bedrijfsvoering van de organisatie.
5. Bij introductie van nieuwe medische interventies (nieuwe techniek, procedure,
interventie of implantaat) wordt een prospectieve risico-inventarisatie
uitgevoerd.
6. In uw instelling is de WIP-richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen
(BRMO, versie 28-06-2012) en de WIP-richtlijn MRSA-ziekenhuis (versie
09-01-2013) ingevoerd en geborgd in het beleid en de bedrijfsvoering
van de organisatie.
7. Uw instelling neemt deel aan het landelijk resistentiesurveillanceonderzoek
BRMO ISIS-AR.
8. U meldt verheffingen BRMO conform daartoe geldende afspraken aan het
Signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie.
9. In uw instelling zijn de bepalingen opgenomen in de Handreiking
Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (KNMG)
ingevoerd en geborgd in het beleid en de bedrijfsvoering van de organisatie.
10. Uw instelling is, indien u chronische dialysezorg biedt, gecertificeerd op basis
van het HKZ-certificatieschema dialysecentra, versie 2009.
11. In uw instelling is de functionele integratie van de afdelingen microbiologie
en infectiepreventie, (volgens norm KRIZ-richtlijn 2.0) afgerond, en de
afstemming en samenwerking zijn geborgd in het beleid en de bedrijfsvoering
van de organisatie.
12. Voor zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) met OK geldt: ZKN-certificering
voor ZKN-leden; voor niet-ZKN-leden geldt een geaccrediteerd/gecertificeerd
kwaliteitssysteem (norm HKZ/NIAZ of JCI).
volgende>
Inkoopbeleid 2015
13. In uw instelling is de portefeuille patiëntveiligheid op een duidelijke en
herkenbare wijze belegd binnen de raad van bestuur, raad van toezicht, en het
stafbestuur (op naam en met beschrijving van activiteiten).
14. Indien uw instelling een locatie met maximaal twee OK’s in bedrijf heeft, en
met een aanwezigheid tijdens kantooruren van één anesthesioloog, worden de
bepalingen van het verenigingstandpunt Electieve ingrepen kleine locaties
(versie 20-11-2012) van de NVA toegepast.
Artikel 2 Cardiologie
1. U bent opgenomen op de ‘witte lijst’ van de NVVC indien u in aanmerking
wilt komen voor contractering van PCI’s en ICD’s.
2. De zorgaanbieder handelt in overeenstemming met het geldende indicatie­
protocol TAVI van 15 november 2011, opgesteld door de NVVC en NVT. In
een multidisciplinair overleg wordt vastgesteld of een verzekerde een
verhoogd operatierisico heeft en zo ja, of dit risico als onaanvaardbaar hoog
wordt beschouwd. Het definitieve besluit voor transkatheteraortaklep­
implantatie (TAVI), chirurgische behandeling of conservatieve behandeling,
volgt eerst na uitgebreid aanvullend onderzoek, waaronder ook een
beoordeling door de anesthesioloog. De zorgaanbieder registreert het aantal
TAVI’s in de NCDR-database conform de landelijk vereiste THI minimale
dataset. De zorgaanbieder geeft eenmaal per halfjaar inzicht in de uitkomsten
van de TAVI’s en bespreekt deze met de adviserend geneeskundige van de
zorgverzekeraar.
Artikel 3 Heup/knievervanging
1. U implanteert alleen implantaten uit categorie 1A of 1B van de NOV-lijst.
Een uitzondering hierop kan zijn een multicenter wetenschappelijk onderzoek.
2. Artroscopieën van de knie worden alleen gedaan conform indicatiestelling
beschreven in de richtlijn. Afwijken van de richtlijn wordt gemotiveerd
in de status.
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
47
3. Er worden geen routinecontroles (standaardcontroles zonder dat daar een
specifieke aanleiding voor is) tussen één en vijf jaar na de operatie uitgevoerd.
Een uitzondering hierop vormen de in het verleden geplaatste prothesen die
geen levensduur van tien jaar hebben of die in onderzoeksverband hebben
plaatsgevonden.
4. In 2015 worden alle postoperatieve wondinfecties geregistreerd volgens de
methodiek en definities die worden gebruikt voor PREZIES. Deze registratie
kan in PREZIES of in een ander gevalideerd registratiesysteem. U levert
Achmea een uitdraai uit de infectieregistratie (PREZIES of ander) aan met de
percentages diepe wondinfecties in 2013 en 2014 voor heup en knie.
5. Alle gebruikte typen prothesen worden geregistreerd onder product- en
lotnummer in de LROI en u levert Achmea de totale aantallen aan van de in
2014 geïmplanteerde implantaten verdeeld per categorie 1A en 1B.
Artikel 4Morbide obesitas (bariatrie)
1. De zorgaanbieder beschikt over een prospectieve risico-inventarisatie voor
het gehele proces van de bariatrische chirurgie.
2. De zorgaanbieder voldoet aan de algemene en specifieke kwaliteitseisen
en minimumnormen voor de bariatrische chirurgie van de NVvH
(september 2011).
3. De zorgaanbieder levert – eventueel samen met anderen in een medical
clinical network – het totale zorgtraject voor de patiënt die bariatrische
chirurgie ondergaat.
Artikel 5 Spataderen (varices)
1. Voor aanvang van de behandeling van varices is een verwijzing van de
huisarts noodzakelijk.
2. Het duplexonderzoek is onderdeel van de diagnostiek. Het beeldmateriaal
dient reproduceerbaar te zijn.
3. Alleen behandeling vanaf CEAP-klasse C3 valt binnen de basisverzekering.
48
Inhoud
< Vorige
volgende>
Inkoopbeleid 2015
4. De behandeling van eerste keus van varices is endovasculair.
5. Indien aanvullend sclerocompressietherapie (SCT) wordt toegepast, dan
wordt dit met duidelijke onderbouwing geregistreerd in de status. SCT kan
niet apart gedeclareerd worden indien nabehandeling na endoveneuze
lasertherapie (EVLT) zonder nog bestaande C3 (of hoger), maar maakt dan
onderdeel uit van de DOT van de hoofdbehandeling. Bij een uitzonderlijke
medische situatie waarbij de SCT de enige behandelmogelijkheid is, wordt dit
voorzien van medische onderbouwing vermeld in de status. Bij voorkeur
blijkt dit al uit het initiële (of herhaal)duplexonderzoek.
2.
3.
4.
5.
6.
Artikel 6 Ketenzorg CVA
1. De zorgaanbieder is aangesloten bij het Kennisnetwerk CVA
Nederland (KNCN).
vergoeding van Real Time - Continue Glucose Monitoring van de
Nederlandse Diabetes Federatie.
In uw instelling is het aantal kinderen met diabetes type 1 met een
insulinepomp minimaal vijftig per jaar.
In uw instelling is het aantal kinderen met diabetes type 1 minimaal
150 per jaar.
In uw instelling is het aantal volwassen patiënten met diabetes type 1
met een insulinepomp minimaal zestig per jaar.
In uw instelling is het aantal volwassen patiënten met diabetes type 1
minimaal 150 per jaar.
Uw instelling levert per jaar het aantal verstrekte CGM’s per verzekerde aan
Achmea aan. Dit geldt alleen voor de volwassen patiënten.
Artikel 9 Wervelkolom
Artikel 7 Geboortezorg
1. Uw instelling houdt zich bij de toepassing van radiofrequente denervatie
van aspecifieke lagerugklachten aan het protocol zoals dat geldt in de
MinT-studie (zie ook www.mintstudie.nl).
1. U voldoet in uw ziekenhuis op dit moment aan de volgende tijdsnormen:
–– Een gynaecoloog is 24/7 bereikbaar en beschikbaar voor acute
verloskundige zorg.
–– De behandeling kan binnen 45 minuten na het binnenkomen
van de vraag starten.
Artikel 10 Ouderenzorg
Artikel 8 Diabetes mellitus: real time –
continue glucose monitoring (RT-CGM)
Toelichting: uitzondering op artikel 8.2 en 8.3 kan zijn een op schrift vastgesteld
samenwerkingsverband met omringende instellingen, zoals overeengekomen
tussen uw instelling en de medisch adviseur van Achmea.
1. U garandeert dat wordt voldaan aan de gestelde criteria voor een
gekwalificeerd diabetescentrum conform het protocol Indicatiecriteria voor
medisch specialistische zorg
Inhoud
1. Er bestaat in uw instelling een standaardproces om bij het vermoeden van
kwetsbaarheid bij oudere patiënten een screening af te nemen.
2. In uw instelling is er bij elke patiënt van 70 jaar of ouder gedurende de
opname en bij ontslag aandacht voor het bespreken van het medicatiegebruik.
Artikel 11 IVF/IUI
Toelichting: zorgverzekeraars hebben in ZN-verband kwaliteitseisen gesteld
aan IVF- en IUI -behandelingen. Deze eisen zijn opgenomen in dit artikel. De
afspraak is dat iedere zorgverzekeraar deze afspraken overneemt voor het contract.
< Vorige
volgende>
49
1. IVF- en IUI-behandelingen worden toegepast bij paren die voldoen aan de
criteria die zijn vastgelegd in de multidisciplinaire netwerkrichtlijn
Onverklaarde subfertiliteit (2010).
2. De zorgaanbieder registreert de behandelgegevens over embryotransfers en
zwangerschappen en levert deze gegevens eenmaal per jaar aan de
zorgverzekeraar.
Artikel 12 Dataregistraties
Toelichting: zorgverzekeraars hebben in ZN-verband eisen gesteld aan
dataregistratie. Deze eisen zijn opgenomen in navolgend artikel. De afspraak is
dat iedere zorgverzekeraar deze afspraken overneemt voor het contract.
1. De zorgaanbieder neemt deel aan de lopende DICA-registraties:
a. DBCA voor borstkanker;
b. DUCA voor maag/slokdarmkanker;
c. DGOA voor gynaecologische oncologie;
d. DSSR voor wervelkolomchirurgie;
e. bariatrische chirurgie;
f.vaatchirurgie.
Artikel 13 Kaakchirurgie: machtigingen
1. Voor hulp onder artikel 2.7 lid 5 sub a van de Zorgverzekeringswet kan de
kaakchirurg zonder voorafgaande machtiging van Achmea verzekerden
behandelen, tenzij in dit artikel anders is overeengekomen.
2. Voor kinderen tot en met 18 jaar kan machtigingsvrij behandeld worden met
uitzondering van implantologie.
3. Voor de behandeling van volwassenen moet Achmea u vooraf toestemming
hebben gegeven voor:
50
Inhoud
< Vorige
–– implantologie en pre-implantologische chirurgie;
–– osteotomie behalve voor een obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS);
–– kinplastiek als zelfstandige verrichting;
–– plastische chirurgie.
4. Extracties onder narcose mogen alleen plaatsvinden op zwaarwegende
medische gronden. Totaalextractie van het melkgebit bij de jeugd is
machtigingsvrij.
5. Voor ophoging van de bodem van de bijholte en kaakverbreding en/of
verhoging kan alleen aanspraak op grond van de Zorgverzekeringswet
worden gemaakt als de bijbehorende implantaten daar ook onder vallen.
6. Voor het plaatsen van botankers ten behoeve van een orthodontische
behandeling kan alleen aanspraak op grond van de Zorgverzekeringswet
worden gemaakt als er sprake is van orthodontie in het kader van de
bijzondere tandheelkunde.
7. De zorgaanbieder stelt de verzekerde voorafgaande aan de zorgverlening ten
aanzien van de zorg als bedoeld in voorgaande leden op de hoogte van de
machtigingseis en meldt tevens dat zonder machtiging de verzekerde de kosten
van de zorgverlening zelf zal moeten dragen.
8. Wanneer er twijfel bestaat of voor de behandeling aanspraak kan worden
gemaakt op grond van de Zorgverzekeringswet, vraagt de zorgaanbieder een
machtiging aan bij de zorgverzekeraar.
9. Machtigingen worden ingediend via het machtigingenportaal van VECOZO
(www.vecozo.nl).
10. Machtigingsaanvragen dienen voorzien te zijn van de volledige
patiëntgegevens: een behandelplan en begroting met aan te vragen
prestatiecodes, hoogte van de techniekkosten, eventuele foto’s en relevante
dossiers.
11. Achmea garandeert dat machtigingen binnen drie weken na ontvangst worden
afgehandeld, tenzij nadere beoordeling op het spreekuur van de adviserend
tandarts noodzakelijk is.
12. Bij onenigheid tussen de kaakchirurg en de verzekerde over het recht op een
aanspraak verwijst de kaakchirurg de verzekerde naar Achmea.
volgende>
Inkoopbeleid 2015
medisch specialistische zorg
Inhoud
< Vorige
volgende>
51
De digitale versie van het Inkoopbeleid 2015 Medisch
Specialistische Zorg is terug te vinden op: www.achmeazorg.nl
onder Medisch Specialistische Zorg - Contractering.
Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Leusden, april 2014
www.achmeazorg.nl
Vormgeving: Achmea Creatieve Diensten
180100417
Aan deze tekst kunnen geen rechten worden ontleend.
Inhoud
< Vorige

PGB-declaratie Wijkverpleging door formele

Lees verder

Eindbrief Verloskunde (42 KB)

Betaalwijze eenmalige uitkering

Aanvraagformulier pensioenuitkering

Bijlage - Avéro Achmea

Bekijk de presentatie van Frans Schaepkens.

Afstandsverklaring werkgevers AOV

Overzicht verwijzers per zorgverzekeraar 10-06