FORMULIER OVEREENKOMSTIG ART. 475g LID 1 Rv. PERSONALIA Naam Geb. datum Sofinummer van u zelf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Bent u gehuwd? Voornamen & naam echtgenoot/echtgenote Sofinummer van u w partner/echtgenote Geb. datum Heeft u thuiswonende kinderen? Hoeveel en van welke leeftijd? Woont u in gezinsverband bij uw ouders? Woont u zelfstandig? Woont u duurzaam samen? Zo ja, naam en voorletters partner : : : : : : : : : : : : : : : : INKOMSTEN Geniet u inkomen uit arbeid? Geniet u een uitkering? Naam werkgever of uitkerende instantie Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Heeft uw partner/echtgen. inkomen? Zo ja, naam werkgever of uitkerende instantie Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Evt.: soort uitkering Netto inkomen van uzelf Netto inkomen van uw partner/echtgen. Inkomsten uit alimentatie Inkomsten belasting i.v.m. loonbeschikking Ligt er al beslag op uw inkomen? Ligt er al beslag op het inkomen van uw partner? : : : : : : : : : : : : : : : : : : UITGAVEN Huurkosten zonder huursubsidie Bijzondere kosten Omschrijving bijzondere kosten Premie ziektekostenverzekering Huursubsidie Rente hypotheek eigen woning Te betalen alimentatie : : : : : : : ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Zo ja, soort: ja / nee € € € € ja / nee ja / nee per per per per maand maand maand maand / / / / 4 4 4 4 weken weken weken weken € € € € € € Afschriften van alle hierboven vermelde gegevens voeg ik hierbij, terwijl ik verklaar dit overzicht naar waarheid te hebben opgemaakt. Plaats: ………………………………… Datum: …………………………………. Handtekening: ……………………………………. Let op! Indien u gehuwd dan wel ongehuwd samenwonend bent, dient u ook de inkomsten van uw partner op te geven.