DEF Inschrijfformulieren stichting FARE Almere

Hallo,
Wat fijn dat u Stichting FARE Almere gevonden hebt. Bij deze hopen wij u een lichtpuntje te kunnen
bieden in deze lastige tijden.
Wij vragen u de regels online te lezen en u er aan te houden. Voor akkoord van de regels van
Stichting FARE Almere, afdeling kleding en meubelen en/of afdeling eten/drinken en evenementen,
vragen wij u hieronder te tekenen.
Om te zorgen dat alles eerlijk verdeeld kan worden en ervoor te zorgen dat er geen misbruik kan
worden gemaakt van onze diensten, vragen wij u alle formulieren volledig en naar waarheid in te
vullen en te ondertekenen. Bij deze aanvraag vragen wij u kopieën te overleggen van uw inkomsten
en uitgaven zodat wij een goed overzicht hebben van uw situatie en u de juiste hulp kunnen bieden.
Alleen volledig ingevulde formulieren kunnen worden behandeld.
Indien u niet alle gegevens hebt kunnen invullen, dan kunt u deze gegevens kwijt in een begeleidend
schrijven, die als extra bijlage toegevoegd wordt aan het formulier.
Heeft u vragen over het formulier? Dan kunt u contact opnemen met Renata de Groot via emailadres [email protected] of bellen naar 06-31782161
Naam:
_________________________________________
Adres:
_________________________________________
Tel.nr:
_________________________________________
email:
_________________________________________
Datum:
_________________________________________
Handtekening voor akkoord:
Gezinssituatie:
Volwassenen:
Naam:
Naam:
Kinderen:
Naam:
Naam:
Naam:
Geb. datum:
Geb. datum:
Geb. datum:
Geb. datum:
Geb. datum:
Allergieën:
Vegetarisch:
Varkensvlees:
Rundvlees:
Koffie:
Overig:
Ja / Nee
Zo ja, waarvoor:
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Pads/filter/oploskoffie
Huisdieren:
Naam:
1)
2)
3)
4)
Ja / Nee
Soort:
Leeftijd:
1ste aanvraag?
Ja / Nee
Verwachte duur van de ondersteuning: ______ weken.
Datum:
_________________________________________
Handtekening voor akkoord:
Aanvraag ondersteuning middels voedselpakket.
Datum:
Gegevens afnemer:
Naam:
BSN nummer:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Email:
Uitgaven (A)
Inkomsten (B):
Netto loon/uitkering aanvrager per maand :
xxxxxxxxxx
Netto loon/uitkering van partner per maand :
xxxxxxxxxx
Overige inkomsten:
xxxxxxxxxx
(voorlopige) teruggaaf Belasting:
xxxxxxxxxx
Alimentatie/kindgebondenbudget:
xxxxxxxxxx
Huurtoeslag:
xxxxxxxxxx
Kinderopvang toeslag :
xxxxxxxxxx
Zorgtoeslag:
xxxxxxxxxx
(Kostgeld verdienende kinderen)
xxxxxxxxxx
Inkomsten (B)
Uitgave (A):
Huur/hypotheek :
xxxxxxxxxx
Alimentatie:
xxxxxxxxxx
Energie:
xxxxxxxxxx
Water:
xxxxxxxxxx
Extra uitgaven ivm ziekte/medicatie :
xxxxxxxxxx
Eigen bijdragen zorgverzekering :
xxxxxxxxxx
Eigen bijdragen CAK :
xxxxxxxxxx
Premie zorgverzekering :
xxxxxxxxxx
Overige verzekeringen :
xxxxxxxxxx
Telefoon/internet/televisie :
xxxxxxxxxx
Gemeentelijke belastingen :
xxxxxxxxxx
Sport/zwemles kinderen :
xxxxxxxxxx
Kinderopvang :
xxxxxxxxxx
Waterschapsbelasting :
xxxxxxxxxx
Aflossing schulden :
Totaal B :
Totaal A :
Netto te besteden voor voedsel, kleding, schoenen e.d. *
U mag per dag 6,50 euro overhouden boven op de vaste lasten. Voor elke extra volwassenen komt daar 2,50 euro per dag
bij en voor elk kind tot 3 jaar 3 euro per dag. Voor elk kind vanaf 3 jaar is het 2 euro per dag. Voor elk kind vanaf 3 jaar is het
2 euro per dag. De berekening wordt als volgt gedaan: netto inkomsten - vaste lasten - schulden x 12 / 365.
Privacy bepaling:
Stichting FARE Almere respecteert de privacy van de aanvrager en de door hem/haar verstrekte
gegevens. Stichting FARE Almere geeft de vastgelegde gegevens niet ter beschikking of ter inzage aan
derden, tenzij daar wettelijk toe verplicht. De gegevens worden uitsluitend gebruikt ten behoeve van
en in overeenstemming met het realiseren van de doelstelling van Stichting FARE Almere.
Boete/clausule
Indien de Stichting FARE Almere achteraf van mening is dat de ontvanger geen volledige openheid
van zijn/haar financiële situatie heeft gegeven of als de ontvanger onterecht gebruik heeft gemaakt
van de aangeboden hulp van Stichting FARE Almere, dan is de Stichting genoodzaakt de kosten met
terugwerkende kracht terug te vorderen van de ontvanger. Onder gemaakte kosten word verstaan
voedselpakketten, de tijd die de Stichting heeft gebruikt om de aanvrager te helpen. Als tarief wordt
er 75,00 euro per uur gerekend. Daarnaast om oplichting en misbruik te voorkomen, wordt bovenop
de gemaakte kosten een boete opgelegd t.w.v. 151,00 euro. Deze kosten dienen binnen een termijn
van drie maanden voldaan te worden op het bankrekeningnummer van Stichting FARE Almere: ING
61.845.46 Indien de ontvanger het bedrag niet binnen deze termijn kan voldoen zal wettelijke rente
worden doorberekend.
Datum: __________________________
Met de ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met alle regels en voorwaarden van Stichting
FARE Almere en verklaard u alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.
Handtekening:

Download Report