Informatie formulier t.a.v. uw gezondheid apotheek en huisartsenpraktijk Medi-Mere M Medi-Mere Huisartsenpraktijk en Apotheek Apotheek en Huisartsenpraktijk Kruis gewenste locatie aan: Adres Buiten Medi-Mere Medi-Mere Buiten: Haasweg 9, Haasweg 1338 AW Almere 1338 9AW Almere, T huisartsen: 036 53 299 88 Plaats Stad 161, Bartokweg 161 ZX Almere Medi-Mere Medi-Mere Stad: Bartokweg 1311 ZX Almere,1311 T huisartsen: 036 53 637 07 Poort Beneluxlaan BJ Almere Medi-Mere Medi-Mere Poort: Duitslandstraat 104, 1363 BG 573 Almere,1363 T huisartsen: 036 53 299 88 Persoonsgegevens Naam: Geboorte datum: Vragen over uw cardiovasculaire risicoprofiel Rookt u? Wat rookt u? Hoeveel sigaretten/shag rookt u? Bent u langer dan 2 jaar geleden gestopt met roken? Bent u korter dan 2 jaar geleden gestopt met roken? Gebruikt u alcohol? Hoeveel eenheden gemiddeld per week gebruikt u? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? Heeft u een verhoogde bloeddruk? Heeft u suikerziekte (diabetes mellitus)? Laatste HbA1c (= het gemiddelde bloedsuiker laatste 8 weken) Wanneer was uw laatste oogarts controle? Heeft u een verhoogd cholesterol? Heeft u hart en vaatziekten? * Hart en vaatziekten bij ouders/broers/zusters jonger dan 60 jaar? * Hart en vaat ziekten: Postcode ja sigaretten ja ja nee shag sigaren per dag nee nee nee eenheden cm kg nee nee ja ja ja nee nee nee ja ja ja pijp hartaanval of slechte pompfunctie van het hart (decompensatio cordis) of pijn op de borst (angina pectoris) of "beroerte" (cva/tia) of pijn in de kuiten bij lopen (claudicatio intermittens of etalage ziekten) Heeft U astma of emfyseem (COPD)? Heeft uw vader of moeder astma of emfyseem? Heeft u osteoporose (botontkalking)? Heeft U last van intolerantie en/of allergieën? Zo ja, welke? Met name welke medicijnen: ja ja ja ja nee nee nee nee ja ja ja ja ja nee nee nee nee nee Heeft een medische indicatie voor de griepprik? Zo ja, welke? ja nee U heeft geen indicatie maar wilt toch een griepprik ja nee Vragen alleen voor vrouwen Doet u mee aan het "uitstrijkjes-bevolkingsonderzoek"? ivm evt oproep: is uw baarmoeder verwijderd? Heeft uw moeder voor de overgang borstkanker gekregen? ja ja ja nee nee nee Andere vragen Gebruikt u sintromitis/acenocoumarol (=bloedverdunners)? Heeft u een donorverklaring / codicil? Heeft u een euthanasie verklaring? Is endocarditis profylaxe nodig (preventief antibiotica bij hartklachten)? Bestaat er in uw familie een verhoogde kans op kanker? Zo ja, welke?
© Copyright 2024 ExpyDoc
