Inschrijfformulier Stichting Peuterspeelzalen Muzerij

Inschrijfformulier Stichting Peuterspeelzalen Muzerij
telefoonnummer administratie
0161-722104
GEGEVENS PEUTER
Achternaam: ………………..… ……………..……………..……………
Roepnaam:……………………. ………….. ………….. …………. jongen/ meisje
Adres:………………………….. ………….. ………….. ………….
Postcode:……………………… ………….. ………….. ………….. Woonplaats:……...…. …………..
Telefoonnummer ( thuisnummer):….....…. ………….. ………….. E-mail:
………….. …………..
Mobiel telefoonnummer 1:
………….. ………….. ………….. Naam:
………….. …………..
Mobiel telefoonnummer 2:
………….. ………….. ………….. Naam:
………….. …………..
Geboortedatum:………………. ………….. ………….. ………….. BSN nr:
………….. …………..
Geboorteplaats en land:……… ………….. ………….. ………….. ……………..…………….……………
Gesproken taal thuis:………… ………….. ………….. ………….. Nationaliteit:……...…. …………..
Huisarts:………………………. ………….. ………….. ………….. Kinderdagverblijf: Ja/Nee
Volgt uw kind het Rijksvaccinatieprogramma:
Ja/Nee
Zo nee, wat is hiervan de reden ………….. ………….. ……………
Toekomstige Basisschool ( indien bekend) …………
……………..………………
…………….
OUDERS/VERZORGERS
Naam:
Voornaam:
Relatie tot het kind:
Adres:
Geboorteland:
Hoogste opleidingsniveau:
Beroep:
Geboortedatum:
Gezinsvorm:
IBANnummer:
Ten name van:
Verzorger 1
Verzorger 2
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
gehuwd/samenwonend/gescheiden/ 1 oudergezin/ anders…………….
………….. ………….. …….
………….. ………….. …….
PLAATSING ( zie hieronder voor adressen en groepen)
voorkeur peuterspeelzaal:
( svp voorkeuren nummeren)
O Pinkeltje ( Molenschot)
O Hummeldonk ( Hulten)
O Pinokkio ( Gilze)
………….. ………….. …………..
………….. ………….. …………..
Voorkeur plaatsingsdatum:
Voorkeur speelgroep:
BIJZONDERHEDEN:
( allergieën, medicijnen:
………….. ………….. …………..
bijzondere zorg: )
………….. ………….. …………..
Gebruik gemaakt van hulp/advies van andere personen/instanties
O Fysiotherapie
O IMW
O Logopedie
O Bureau jeugdzorg
GEZINSSAMENSTELLING:
overige kinderen:
1…………..………….. j / m
2…………..………….. j / m
3…………..………….. j / m
O Harlekijn ( Rijen)
O 't Peuterbos ( Rijen)
O Het Vlindertje ( Rijen)
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
O Kinderarts
O ……………..
geb. datum……….….
geb. datum……….….
geb. datum……….….
Vergeet u aub niet dit formulier te ondertekenen!!!
Ondergetekende, ouder/verzorger dhr/mevr……………………………………………………….
verklaart hierbij op de hoogte te zijn van de werkwijze van de peuterspeelzalen aangesloten bij de
Stichting Peuterspeelzalen Muzerij zoals beschreven in de informatiefolder of op onze website.
Ondergetekende, ouder/verzorger verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de
Stichting Peuterspeelzalen Muzerij om van zijn/haar hierboven vermelde IBAN-rekening
de bedragen af te schrijven voor het inschrijfgeld( €12,50), de maandelijkse ouderbijdrage en evt. de
ouderbijdrage voor de 3,5-jarigengroep.
datum………………………………….
handtekening ouder/verzorger………………………………….
peuterspeelzaal
adres
openingstijden
PINKELTJE
Schoolstraat 5
5124 RM Molenschot 9.00 - 11.30
0161-722105
mogelijke groepen
1: Ma-Ocht/Wo-Ocht
lokatie: MFA Molenschot
Gerardus
HUMMELDONK
lokatie : G Majella basisschool
PINOKKIO
8.45 - 11.15
1: Di-Ocht/Vrij-Ocht
9.00 - 11.30
13.15 - 15.45
1: Ma-Ocht/Wo-Ocht 2X
2: Di-Ocht/Do-Mid
3: Di-Ocht/Do-Ocht
4: Di-Mid/Do-Ocht
Majellastraat 17
5125 NL Hulten
06-14881191
Kerkstraat 104
5126 GD Gilze
0161-801025
lokatie: De Schakel
HARLEKIJN
Schoorveken 89a
5121 NK Rijen
0161-226761
9.00 - 11.30
Tuinstraat 15
5121 EG Rijen
0161-722100
9.00 - 11.30
13.15 - 15.45
toekomstige lokatie de Brakken
HET VLINDERTJE
13.15 - 15.45
lokatie: St Jozef basisschool
t PEUTERBOS
mgr Ariënstraat 1
5121 CA Rijen
06-20299157
9.00 - 11.30
1: Ma-Ocht/Do-mid
2: Ma-Mid/Wo-Ocht
3: Di-Ocht/Vrij-Ocht
4: Di-Mid/Do-Ocht
1: Ma-Ocht/Wo-Ocht
2: Ma-Mid/Vr-Ocht
3: Di-Ocht/Do-Mid
4: Di-Mid/Do-Ocht
1: Ma-Ocht/Do-Ocht
2: Di-Ocht/Vrij-Ocht
lokatie: de Kring basisschool
niet in te vullen door de ouders/ verzorgers
INDELING
ADMINISTRATIE
geplaatst per:……………………………………
Ontvangst inschrijfgeld:………………………..………..
Op zaal/dagen:…………………………………..
Uitgeschreven per:……………………………………..
Stichting Peuterspeelzalen Muzerij, Postbus 84, 5120 AB, Rijen

Download Report