僧帽弁交連切開術（PTMC）の開発 ― 井上寛治先生に聞くゲスト：井上寛治先生（PTMC研究所所長）ホスト：山口徹先生（虎の門病院院長）井上寛治先生は，下肢の静脈から専用のイノウエバルーンカテーテルを用いて僧帽弁口を押し拡げ狭窄を解除する経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC），そして動脈瘤，動脈解離の治療法であるイノウエステントグラフト内挿術（経カテーテル人工血管移植術）という 2 つの手術法を開発され，両者とも開胸，開腹手術に代わる新しい治療として注目されています．この術式によって，心臓手術における患者さんへの身体的・精神的負荷が軽減されるといってよいでしょう．今回はその井上寛治先生をゲストにお迎えし，ひらめきと試行錯誤の賜物として産みだされた手術手技と研究にかける情熱をお伺いしました． ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● PTMC ─ 開胸しない手術法ていました．当時はちょうど開心術が始まった時代で ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● すので，開心術とCMCの両方をみることができまし山口井上先生が開発された 2 つの手術法とともに，た．いきなり経皮的僧帽弁交連切開術（percutaneous 井上寛治先生がどういうご経歴かという点もポイン transluminal mitral commissurotomy；PTMC）の話トになります．まず，なぜ外科を選ばれたのか，な題になってしまいますが，PTMCと直視下僧帽弁交かでもなぜ循環器を選ばれたかについてお話しして連切開術（open mitral commissurotomy；OMC）はいただけますか．症例を選べば結果にほとんど差がないということを井上私は性格的にさっさと治す外科が向いている身近にみて，開胸せずにバルーンで開くことができのですね．その線上で，心臓外科は手術の腕が直接たらよいのではないかと考えていました．反映されるところがあるので志望しました．私は昭山口交連切開術は左房から指を入れて裂く場合と，和45年卒業で，心臓外科の当時のトピックスは僧帽心尖部からダイレーターで切る場合がありましたが，弁狭窄症でした．どちらが主流でしたか．山口当時は虚血性心疾患を研究テーマにする人は井上両方行っていました．指を弁口に入れておいあまり多くなく，先天性か弁膜症がテーマにされてて，ダイレーターを押し当てて，ダイレーターを誘いましたね．導するという方法で行っていました．井上最初は一般外科を 1 年ほど経験して，その後，山口切れ具合はどう違うのですか．心臓外科に行きました．最初は神戸市立中央市民病井上まったく違います．指で裂けるのは指を入れ院に勤務したのですが，そこでは閉鎖式僧帽弁交連切ただけで開くような軟らかいものです．非常に限ら開術（closed mitral commissurotomy；CMC）を行っれた症例でしたので，ダイレーターが使われるよう Meet the History 57 になると，それで開くことが多くなりました．ウエ・バルーンに対する要望がヨーロッパ各地で起山口開心術できちんと確認してメスで切ったとしこりました．それは別にしても，効果は同程度で，ても，僧帽弁狭窄の再発率が低くなったとか，拡張手技の難易度を考えると 1 本で行えるイノウエ・バ効果が際立って変わったということはなかったのでルーンのほうがよいと思います．すか．井上開心術で行うようになった当初のことですかイノウエ・バルーン ─ 開発までら，手術に不備があったのかもしれませんが，予後 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● にあまり差がないのです．そのころは切開線がよく山口次に，イノウエ・バルーンにたどり着くまでわからないので，胸部を開いて上からダイレーターを聞かせて下さい．拡張効果は開心術でもバルーンを入れて，あらかじめ少し切れ目を入れて行っていでもそれほど変わりがなさそうだというのは，外科ましたから，かえって非直視下僧帽弁交連切開術医ならではの着想だと思います．（closed mitral commissurotomy；CMC）のほうがよそして，実際にバルーンで行うとしても，左心系いと思う場合もありました．で，逆行性に大動脈弁があるため，僧帽弁までたど山口直視下でも，癒合した交連部はどこが本来のり着くのはなかなか大変だと思います．内科医がバ切れ目かがわからないわけですね．ルーンカテーテルを想像しても，transseptalで孔を井上ある程度鍛えればわかるでしょうが，難しい開けていったら近いという発想にはなかなかならな症例もあります．それで間違ったところを切ると僧いと思います．帽弁逆流（mitral regurgitation；MR）が起こること井上それは先人のいろいろな技術が私の目に入っになりますし，腱索を傷つけることもあります．現てきたことが大きいと思います．一つは，京都大学の在は技術が向上していますので，腱索まできれいに研修医のころにみたFogartyのバルーンカテーテルで切れ目を入れるということもします．しかし，1998年す．同時期に塞栓症が 2 例があり， 1 例はFogarty，のアメリカのガイドラインでは，最新の技術をもってもう 1 例は手術が施されました．手術のほうは血栓しても，弁の性状が良好なものに対しては，第一選択をきれいに出して，わからないなりにも上手な手術だとしてPTMC（PMBV；percutaneous mitral balloon なと思いました．しかし，いくらきれいに血栓を取り 1） valvotomy）とされています（注：2006年 8 月のアメ 2） 58 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 出しても，長く切開するので血管がどうしても詰まリカのガイドラインでも同様の報告である）．ります．結局，その手術の症例はアンプタになりま山口結局，効果に違いがないということですか．した．もう 1 例は，若い担当医でしたが，Fogarty 井上長期の比較データが出ていて，あまり差がなでいとも簡単に血栓を出して治してしまいました．いという結果でした．長期といっても10年間ぐらいこれから外科医になろうとする人間にとっては大変でしょうか．その文献ではPTMCは第一選択で，たショッキングな経験でした．強烈な印象をもった 2 だし重度の石灰化，MRがあるものは除くとなっていつめの技術は，心房中隔を破るバルーン心房中隔切ました．先日，日本で出されたガイドラインでも同開（balloon atrial septostomy；BAS）です．じような内容になっています．ですから，PTMCはそして必須の技術は，心房中隔穿刺術（Brocken- 症例さえきちんと選べば，現在でも外科手術と同程 brough法）です．私は，神戸市立中央市民病院で外度の効果が得られます．僧帽弁狭窄症に対して現在，科医でありながらBrockenbrough法やカテーテルで主流なのはPTMCです．ダブルバルーンという方法の診断を行っていました．そのころは僧帽弁狭窄症が一時行われましたが，ダブルバルーンはスリップが主流で，Brockenbrough法は日常的に行っていまして，心尖部を破って死亡例が出たことから，イノした．僧帽弁狭窄症を手術する前に左房圧を測って，心臓 V o l . 3 9 N o . 1 ( 2 0 0 7 ) 左房造影を行って，弁の動きを測ったりするなど，当時の上司の先生にいろいろ教えていただきました．山口私もそうですが，当時は内科医が左房圧を測る場合も肺動脈楔入圧で代用してましたから，Brockenbrough 法まで経験したことはありません． A Brockenbrough法があたり前のように行われていたというのは，貴重な経験かもしれませんね．そうすると左房へのアプローチは，それほど抵抗もなかったのでしょうか． B C D E 井上まったくないですね．バルーンを使おうと考えたときに，最初から経心房中隔でやろうと思いました．山口私の感覚と実際の僧帽弁までの到達の距離はずいぶん違いました．それでバルーンでという考えになったとき，どのように考案，開発していったのですか．井上そうした発想を神戸市立中央市民病院で得て， 2 年後に高知市民病院に移りました．そこで手術の経験をたくさん積ませてもらいましたが，新しい治療法を開発すればもっとたくさんの人を助けることができると考えて，図 1 イノウエ・バルーンカテーテルの製品形状 A ：バルーン部を伸長させて，バルーン部の外径を細くすることが可能である．経皮的挿入時および心房中隔を通過時に穿刺口の径を最小化できる． B ：先端をφ 1 cmに膨張させて，血流に乗せて，弁口へ挿入する． C ：バルーン半側を膨張させて，バルーンを引き寄せて，弁口へあてる． D：さらにバルーンを膨張させると，砂時計状になり，弁口へ自然に固定する． E ：一気に完全膨張させると，高圧で癒着交連が裂開され，弁口が拡大する．開発にかかりました．私はバルーンを押し拡げて裂こうと思ったので，井上よくひらめくといいますが，そういう感じでバルーンをつくることから始めました．そのころしたね．起きてから寝るまで，ずっと考えていまし Gruentzigのバルーンが出ていましたが，私はあまりた．車で遊びに行っても隣に妻を乗せてずっと考え勉強していなかったので知りませんでした．バルーていましたので，妻からはおもしろくないとだいぶンの開発で一番に考えたのは，いまもダブルバルー怒られました．そうした経験から，ひらめくというンで問題になっているスリップによる危険性です．のはずっと持続して考える能力なのだと思いました．狭いところで膨らませるので，あまり長いものもつ実際に思いついたのは，病院の当直で寝ながら考くれない．短くて固定できるためにはどうしたらよえていたときで，「これだ」と思ったとき，成功するいかとずいぶん考えて，砂時計型がよいのではないと感じました．そのときに，先端の部分をひっかけかと思いつきました（図 1 ）．てやればよいなと思いました（図 2 ）．山口何かきっかけがあったのですか．山口多くのバルーンが開発されているなかで，砂 Meet the History 59 時計型をしたバルーンは他にありません．バルーンはすべて一様に拡げるものですが，そのなかで砂時計型のアイデアを思いつかれるだけでもすごいことです．ただ，アイデアを具体化するのに，普通のプラスチックでは難しいと思いますので，現在のラテックス製になるまでには，かなり時間がかかったのでしょうか．井上私のなかでは最初からラテックスだと思っていました．図 2 PTMC施行中のX線画像山口欧米のバルーン 60 はプラスチック製ですよね．人がいるなと思い，非常にありがたかったですね．井上しかし，私のみてきたバルーンはFogartyも，そして，そのシームレスを使って実験しました． BASの丸形もゴムです．ですから素直に考えるとそ山口それでバルーンの耐圧性はかなりよくなったこにいきます．ゴムならば医療用品の業者から買うということですか．最終的に拡げるときは何気圧ぐことができて，あまり細工をしないでもそのまま使らいですか．えます．固定するためのメッシュは，ストッキング井上正確にはわかりませんが， 2 ∼ 3 気圧ぐらいをいろいろ選んでつくりました．だと思います．山口ストッキングを被せるのは，スリップさせな山口動物実験でも狭窄モデルがないので，やりにいためですか．くかったのではないですか．井上ストッキングを被せたのは耐圧のためです．井上それが一番悩んだところです．バルーンをつスリップについては，もう 1 枚上にゴムを被せますくって最初に行った実験は，私は外科医ですから，ので．余談になりますが，ストッキングは最初は弁置換のために取り出された新鮮な心臓弁を使って縫って行っていましたが，シームレスにするために，膨らましてみたのです．弁置換の症例ですから，うストッキングを販売している会社に電話をたくさんまくいくかと心配でしたが，肥厚短縮した腱索が 2 かけたのです．そうしたらありがたいことに福助株つにきれいに分かれ，きれいに裂けるのでびっくり式会社が，目的を理解してくれて，大量に作ってくしました．まるで上手な外科医がする仕事でした．れました．しかも，代金はいりませんといわれる．反対側はまったく切れず，これはこういうものだとい他の会社はけんもほろろです．でも，そういう協力うことがすぐにわかりました．その次は，私がOMC 的な会社もあって，この仕事を通じて，いろいろなを行うときに少し使ってみました．もちろんそのあ心臓 V o l . 3 9 N o . 1 ( 2 0 0 7 ) とにメスで切開しますが，その前に試作バルーンによる裂開をしました．開発において大事なのは実験です．動物実験で， 1 2 Guide wire 心房中隔穿刺法を使って本当に入るのか，中隔の孔は大丈夫なのかと調べないといけないので，大変苦労して行いました．ただ，高知市民病院には麻酔科が使っている動物実験室があり，私は幸運に恵まれ Stiffening cannula たのです．山口普通の病院で動物実験室がある施設は，それほど多くなかったですね．井上そうです．たまたまあったのです．麻酔科の 3 Stylet 4 先生に頼んで 1 週間に 2 回ですが使わせていただきました．そこに移動式のＸ線撮影装置をもち込んで，大きなイヌを使って実験をしました．最初は頸から入れたほうが時間も短くて，まっすぐ入るのではないかと思い実験しましたが，なかなかうまくいきません．実はBrockenbrough法が成功する前に，スペインでその方法が開発されていたので，それを参考に行いましたが，なかなか難しい．図 3 PTMCの方法（模式図）中隔穿刺法がうまくいっても，風船が僧帽弁口のほうに行かないのです．山口最初は下に向けるようなワイヤーはなく，た山口中隔穿刺法さえうまくいったら，すっと下にだクロスしてバルーンを進める，Swan-Ganzカテー向いて左室に行きそうですけどね．テルと同じように先端を膨らませて，フローに乗せ井上私もそう考えていました．その実験で半年間，て僧帽弁口に向かわせるという話があったように思苦労して気がついたことは，この方法ではだめだといます．いうことです．その後，下肢側からBrockenbrough 井上それはずっとそうですが，実験のときに行っ法で行いました．たのは，もともとバルーンにカーブがついているの山口下肢から入れると，最終的にカテーテルを下で流れに乗りやすい．実際に製品化したときはスタに向けなければいけません．ワイヤーを利用して向イレットがついて，スタイレットで方向を変えるよけるアイデアはそのときからあったのですか．うにしました．流し込むという発想は一緒です．初井上中隔穿刺法は首側から入れると中隔穿刺孔で期には先端に炭酸ガスを少し入れてから流し込むと制約されて一方向にしか向きませんが，下肢側からいうこともやりましたが，最終的には先端を膨らま入れるとすごく簡単に左房に入り，自由にいろいろせて流し込むという方法にしました．な方向に向いてくれます（図 3 ）．山口臨床例ではスムーズにいったのですか．すなわち下肢から入れて左房内でUターンカーブ井上はい．すごく緊張しましたけどね．カテーテを作ると，その頂点が関節の働きをして，いろいろル室でBrockenbroughをして，バルーンも左房からな方向に自由にアドレスできるので，名案だと思い左室に入ることを確認しました．そこでガイドワイました．ヤーだけ残しておいて，バルーンは左房に置いて， Meet the History 61 手術室に運びました．人工心肺をスタンバイしてお井上新しいことを行うというのは，とくに日本でいて，いざとなったら開胸手術ができるようにしては“出る杭は打たれる”で，なかなか進まなかったで行いました．すね．山口逆流も何もなかったのですか． 5 例行って，84 年にJTCS（Journal of Thoracic 井上何もありませんでした．移動式のX線撮影装 and Cardiovascular Surgery）に投稿しました 3）．編置を手術室に入れて，カテーテルが入るのは確認で集者から，非常によい論文なので優先的に掲載するきていますので，それで行いました．ものすごい緊張という返事がきて，非常にありがたいことでした．で， 2 度目はしばらくはやりたくないぐらいでした．その論文のすぐあとに，Lock JEという人が別の雑誌山口それは大きな一歩ですよね．に同じ僧帽弁狭窄症のシングルバルーンを用いた治井上非常にうれしい一歩でしたね．療を発表していますから，非常にタイミングがよかったわけです． ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● PTMC普及に向けて 62 山口 82年というと，断層心エコー図が登場してい ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ましたから，僧帽弁狭窄症の診断は簡単についたと山口私は井上先生が初めてPTCMに成功した1982 思いますが，まだ井上先生の方法が引く手あまたと年にインターベンションのバルーンのangioplastyをいうほどの認知は難しかったのでしょうか．始めました．1981∼82年は内科で冠動脈のインター井上難しかったですね．一時期，「これは私では無ベンションが始まった時期です．当時，先生がバ理だ．この仕事はおいておいて，新しいことをやろルーンで交連切開術を始められたことは，内科ではう．将来，井上がこんなことをやっていたと，誰かまったく知りませんでした．継続する人が出てくるだろう」と半分あきらめて，高井上外科系の学会で発表していましたからね．外知医科大学の実験室をお借りして，ステントグラフ科では実験段階から発表していました．私も臨床でトの研究を始めていました． PTMCを行うのはかなり躊躇して，BASは実験と臨ところが私の論文を読み，インドや台湾の先生が床でほぼ同じことができますから，そちらをやって手技をみせてほしいとやってきて，そうこうしていみたりしました．それでも，日本胸部外科学会に 2 るうちに，中国の広東省から現地で手術をしてくれ回，日本循環器学会の外科分野に 2 回ぐらい発表しないかと手紙がきました．日本ではもうだめかと思ったでしょうか．学会の会場で曲直部壽夫先生が高いていたので非常にありがたく，85年に中国に行きま評価とともに，臨床応用を示唆する発言をされて，もした．そこでPTMCを12例ぐらい行い，非常に感心のすごく励みになりました．してもらい，その結果を86年にAHAで発表しまし山口学会がわりとサポーティブだったのですね．た．そのときには僧帽弁狭窄症に対するバルーン治井上そうです．それがなければ，臨床応用は決心療は多くの発表が出されていて，ものすごい反響でがつきません．曲直部先生だけでなく，いろいろなした．私は発表者なのに通路に人が座っていて会場先生がおもしろいからやったらどうかといってくだに入れない．みんなが「この人は発表者だから通してさって，それは非常にありがたかったですね．あげてくれ」といってくれて，やっと入れました．山口当時の雰囲気としては，それは外科の新しい山口私も，ちょっと遅れたらPTCAの会場に入れ術式という認識で，内科医が行うような手技になるなくて，驚いたのを覚えています．まさにバルーンという認識はなかったのではないでしょうか．治療がいろいろな領域で一気に広がったという感じその後，高知市民病院では石灰化がなさそうなもでした．内科医にとっても，PTCAは自分で直接治のはバルーンで行われたのですか．せるという，いままでになかったことでした．AHA 心臓 V o l . 3 9 N o . 1 ( 2 0 0 7 ) は内科医がメインの学会ですから，バルーンと聞け発展途上国ではバルーンを 3 ∼ 4 回は再利用しますば内科医ができるカテーテル治療の範囲に入るのでから，症例数と生産数が一致しないので，症例数ははないかというので，期待もすごく大きかったのでなかなかつかみにくいのです．はないでしょうか．山口本来バルーンはシングルユースでつくられて井上そうですね．いますが，発展途上国では一つのバルーンを10回ぐ山口井上先生は中国でPTMCをたくさんなさいまらい再利用するところもあります．また，何回も使したが，日本の内科医はあまり知りませんでした．先うために孔があいていないバルーンをという発展途生が中国で実績を積まれ，AHAでの発表を聞いて，上国からの要望もあると思いますが．そんなことがあるのかと話題になりました．PTMCを井上それをすると， 1 枚目と 2 枚目のゴムの間に日本の内科医に教え始めたのはいつごろからですか．空気が溜まって，膨らませたバルーンが縮まなくな井上 AHAで発表したとき，発表を聞いておられたる可能性があるので，安全性からも孔は不可欠です．日本の先生が大勢いました．まず反応があったのは，山口ヨーロッパもほとんどイノウエ・バルーンに替国立循環器病センターの高宮誠先生，延吉正清先生わって，プラスチック製のものは少ないでしょうか．で，お二方から勉強したいという話をいただき，最井上プラスチック製はほとんど使われていません初に延吉先生のところで行わせてもらいました．そが，一部ではまだダブルバルーンや新しいタイプのこにたくさんの人が来るものですから，あっというダブルバルーンが使われています．ただそれはあく間に広がりました．イノウエ・バルーンは日本よりまでも一部です．も，海外で広がるかなと思っていましたが，日本で山口ダブルバルーンの手間と安定性を考えても，も猛烈な勢いで広がりました．イノウエ・バルーンが普及して当然だと思います．山口私もイノウエ・バルーンを知らず，聞いて本当井上イラクでは，これまでダブルバルーンをおもににびっくりして，井上先生に教えてもらってまた使っていましたが，2005年になってシングルバルーびっくりしました．あちこち回られたのでしょう．ンを使いたいといってきました．井上山口先生が当時勤務されていた三井記念病院山口井上先生はいまもそうした国に行かれているにはイノウエ・バルーンが広まり始めたごく初期の段のですか．階で行かせていただきました．山口先生のバルーンの井上現在はもう行っていません．現在バルーンを大胆な使い方は，私もものすごく参考になりました．使っているのはおよそ70カ国ですが，私が行ったの山口あのころは東京でPTMC研究会もできて，すは20カ国ぐらいです．広まる形態は 3 つあって， 1 ごい盛り上がりでした．最初の 3 ∼ 4 年ぐらいは大つめは私が教えた人がいろいろな国に行って教えた人数が集まってできましたが，そのうちに患者さんり，病院に入って教える． 2 つめはある病院から別を探さないといけない状態になりました．日本ではの国の病院，例えばスーダンからインドに習いに行患者数が少なかったのかなと思います．く．私も日本に来てくれればいくらでも教えたいの井上それは僧帽弁狭窄症の宿命でもありますね．ですが，症例がないので教えられないのです．山口それでも，東南アジアや発展途上国ではまだ山口いまでも症例が多いのはインド，中国ですね．まだ患者さんの数は多いです．現在，PTMCが多く井上一時は台湾のハン（洪瑞松）先生がデモをした行われている国はどこですか．り，いろいろな方を受け入れるなど，普及に努力し井上現在は東レ・メディカル株式会社がバルーンていただきましたが，台湾も症例が減ってきました．を販売していますが，バルーンの出荷数が多いのはそして普及の 3 つめは学会を開くことで，東レがアメリカで1,000例/年ぐらいですね（図 4 ）．ただ，努力して行っています．2000年にはブラジルで開催 Meet the History 63 Europe（19 Countries）・Ireland ・U.K. ・Austria ・Netherlands ・Greece ・Switzerland ・Spain ・Denmark ・Norway ・Finland ・Portugal ・Malta ・Poland ・Italy ・Cyprus ・Sweden ・Germany ・France ・Romania Asia（14 Countries）・China ・Indonesia ・Singapore ・Sri Lanka ・India ・Taiwan ・Pakistan ・Bangladesh ・Viet Nam ・Malaysia ・Korea ・Thailand ・Nepal ・Philippines North America（2 Countries）・U.S.A. ・Canada Oceania（2 Countries）・Australia ・New Zealand Africa（7 Countries）・Algeria ・Egypt ・Sudan ・Tunisia ・South Africa ・Morocco ・Libya Middle Eastern（13 Countries）・Yemen ・Israel ・Iraq ・Iran ・Oman ・Kuwait ・Saudi Arabia ・Syria ・Turkey ・Bahrain ・Jordan ・Lebanon ・U.A.E. Central & South America（18 Countries）・Argentina ・Uruguay ・Ecuador ・El Salvador ・Guatemala ・Costa Rica ・Colombia ・Chile ・Dominican Republic ・Bahamas ・Puerto Rico ・Brazil ・Venezuela ・Peru ・Bolivia ・Mexico 図 4 現在イノウエ・バルーンが輸出されている国（75カ国）の一覧 64 し，最近はシンガポールで毎年開催しているようでしたが，僧帽弁に比べて短時間で再狭窄を起こします．2003年には韓国のパク先生が開催したと聞きますね．したが，これは国内向けです．シンガポールではア井上ブリッジとして使うには非常にいいのですが，ジアから10カ国ぐらい参加していて，これはぜひ一時的な効果しかありません．アメリカではいまだしっかり続けてほしいとお願いしています．に行っているみたいで，私のバルーンを使いたいの山口コピー商品もたくさん出回っていますね．でシャフトを長くしてほしいという要望がずっとあ井上中国製ですね．それは値段が高いのが難点なります．ので，安くしろといっていますがうまくいきません山口肺動脈弁はどうですか．ね．井上イノウエ・バルーンはあまり細くならないで山口大動脈弁や肺動脈弁への適応拡大に関してはすから，新生児や乳児に適応するには難しいですね．どうですか．肺動脈弁は十分かなと思っていますが，ただ，成人には膨張スピードが速いですから，よく大動脈弁ではプラスチック製のバルーンとどちらが切れるという利点があると思っています．よいのか議論がありますね．山口イノウエ・バルーンは拡張スピードが速いこ井上大動脈弁のバルーン拡張術はいま症例数が少とが切開効果につながっているのでしょうか．なくなっています．石灰化弁に対しては効果が一時井上そう思っています．あまりゆっくりやると，的でしかないのです．そのときは開いた気がしますが，伸びるだけで，長山口われわれも先生のバルーンを借りて施行しま期には再狭窄してきますので，なるべく速く膨張さ心臓 V o l . 3 9 N o . 1 ( 2 0 0 7 ) せるべきだと思っています．山口 PTMCは，世界的にはまだ対象患者が多いですね．一方，日本では患者さんをみつけるのが難しく，次世代に技術をどう伝えていくかが大きな問題です．20∼30例経験といっても何年もかかりますので，なかなか技術が身につかないと思います．その点は残念ですが，世界ではまだ必要性が高い技術だと思います． ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ステントグラフトの着手から開発まで ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 山口ステントグラフトに手を広げられたのはいつごろですか．井上 1984∼85年ですね．そのあと忙しくて実験できなくて，京都に帰ってきた1989年から，京都大学の実験室を借りて始めました．山口臨床でされたのはいつごろですか．井上末梢動脈が1993 年，大動脈は1994 年からです．末梢動脈の第 1 例は鎖骨下動脈です．山口大動脈と鎖骨下動脈では大きさが違いますが，アプローチする方法は同じですか．図 5 1999年11月号のCirculationの表紙に掲載された，井上先生が開発した胸部 3 分枝型ステントグラフト井上同じです．鎖骨下動脈もそうしました．山口いまステントグラフトはどうですか．術前術後井上いまはほとんどステントグラフトの仕事をしています．私が開発したものは枝つきが使用できます（図 5 ）．大動脈弓部は 3 分枝型までできますし，胸腹部，総腸骨動脈も枝つきができます 4）．山口枝がつくというのはどういう工夫ですか．井上もともとグラフトにリングがついている構造ですから，リングとリングの間ならどこでも枝をつけることができるのが一番の特徴といえます．他のものはZ型またはメッシュ図 6 弓部大動脈瘤に対する 3 分枝型ステントグラフト留置術の術前術後の 3D-CT像 Meet the History 65 図 7 分枝の留置の方法を示す模式図 66 構造なので，隙間がほとんどないので枝をつけるのので，どこでも設置できて，しかも強いので強い力が難しい．また，ステントグラフトに枝を引き込むで引っ張っても大丈夫です．それらが成功している方法が必要なのですが，その特殊な方法を独自に考大きな要因であると同時に，なかなかまねができなえました（図 6 ）．いところです．これは1995年に成功していますが，山口どうやって枝をうまくつなぐのですか．いまだに他のステントグラフトでは追従できていま井上枝に非常に長いdetachableなワイヤーをつけせん 5）．て，枝もなにもかもたたみます（図 7 ）．Detachable 山口現在，ステントグラフトで医療材料として認なワイヤーに10Frのガイドカテーテルを被せます．められたものがないですね．それは何か障害がある体の外に10Frが出ていますが，detachable なワイのですか．※注：2006年 7 月に腹部用ステントグラヤーをUターンさせて，反対の端をもう 1 回10Frにフトとしてゼニス（米国）が厚生労働省の認可を得た．入れていきます．ずっと入っていって，10Frの先か井上私はいまテルモ株式会社と共同に研究していら出ます．それをつかんで引っ張ります．そうするますが，埋め込みということで行政の壁が高いようとガイドカテーテルが入っていてもつれないのです．です．治験を出そうという話はしていますが，まだ一番困るのはもつれることです．ガイドカテーテル少し時間がかかるでしょう．が入っていると，ガイドカテーテルがどのようにも山口大動脈瘤に対してステントグラフトを入れるつれていようと，反対の端から入っていくワイヤー手術は認められているのに，入れるステントグラフはもつれないので，それが一番大きな工夫でしょうトは承認されたものが一つもないというおかしな状か．況です．1995年から約10年経つわけですから，あるあとdetachableなワイヤーは，簡単にdetachでき程度確立されて，安定した製品ができてもよいと思る仕組みです．detachableなワイヤーは非常に細いいますけどね．心臓 V o l . 3 9 N o . 1 ( 2 0 0 7 ) 井上成績は安定しています．認められないというよりも，製品開発に対する積極性が欲しいところです．しかし，そこは非常に難しい問題です．山口企業には採算性もあるでしょうけどね．井上イノウエ・バルーンが非常にスムーズに普及したことを考えたら，なぜこんなに時間がかかるのかと思います．京都大学，慶應義塾大学，国立循環器病センター，小倉記念病院，国立病院機構豊橋医療センターなどが一緒に一生懸命やってくれていますが，なぜもう少し速く進まないのかという気持ちはあります．しかし，現在は治験を始めるという話を進めています．山口大動脈瘤に対して，どの範囲まではステントグラフトでカバーできるとお考えでしょうか．発と 2 つの大きい仕事をされましたが，まだこれを井上枝つきができますから，ほとんど手術に代わしようというアイデアがあるのですか．るようなものになると思います．井上いまアイデアはありませんが，取り組みたい山口腹部の真性動脈瘤はもっともよい適応だと思と思っています．開発が性に合っていますし，好きいますが，胸部でも真性大動脈瘤に対しては問題はなので，世のためになる自分の生かし方を考えるとないですか．急性の解離性のものはどうですか．これではないかと思います．井上急性の解離性のものに関しては，動物実験を現在はステントグラフトの派生物として，フィル行いましたが， 1 週間ぐらいで血管壁が破れるのでターを研究しています．ステントグラフトを入れるす．ワイヤーを弱くしたり，工夫をしてもだめです．とき，とくに枝つきでは塞栓症を起こすことがあるですから発症してすぐの解離には使わないという臨ので，フィルターを併用して行います．フィルター床方針を立てています．の併用は私が最初ではありませんが，detachable なまた陳旧性のものはよいのですが問題もありまど，他のものと構造が違うものを研究しています．す．真腔が大きくなるタイプでは 5 ∼ 6 年経つと浮フィルターは，PTMCで血栓があるような症例で行いてきます．それはもう一回入れればよいという考うときには，一時的に置いて後で回収することも考え方で行っています．えられると思っています．山口手術が人工血管で置換してうまくいくという山口井上先生の研究所は，新しいものをつくるののは，やはり端の部分が問題なのでしょうか．にポイントがあるのですか．井上そうだと思います．これは内側から広がる力井上小さな研究所ですが，新しい治療法を研究すで抑えます．手術の場合は内側，外側と補強を置いるために設立しました．現在はステントグラフトでてと 2 重， 3 重に丁寧にします．ただ少ないですが，手一杯ですから，なかなかできませんけどね．手術でもまた縫合部から解離を起こすことがありま山口それはどこの施設でも使えるように，ぜひ早す．く製品化してほしいと思います．ステントは現在のところ動脈を切開しますが，将来経皮的に行える可 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● アイディアを形に ─ 研究への情熱能性はあるのでしょうか． ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 井上当然あると思います．ただ，現状では枝つき山口イノウエ・バルーンとステントグラフトの開は無理ですね．いまシースのサイズは22Frが中心で Meet the History 67 すが，大きいステントで枝がついていると24Frが必切にするということですね．井上先生のお話を伺っ要だという感じです．簡単なものでも16Frぐらいでていると，アイデアを実現するまでの情熱もすごいす．と思います．その馬力の源はどこにあるのですか．山口その辺ではできる可能性はありますね．井上世の役に立つということと，こういうものが井上私のステントグラフトはもう少し時間がかかできたらすばらしいだろうなという夢や憧れですね．りますが，ステントグラフトでも細いシースを使う私はそういうものを追いかけるのが好きですから．ものもあります．本当によいかどうかは別にして，細山口普通は途中で，「まあ，仕方ないか」と思うといものをつくる競争はこれからずっと続くと思いまころですが，先生は情熱の炎のポテンシャルが大きす．いのでしょうね．いつまで経っても燃え尽きないよ山口いろいろな機能をもたせることができるかどうな感じがします．井上先生，これからもぜひがんうかはまた難しいですね．ばって，新しいものを世の中に出していただきたい井上ステントグラフトは長期予後が問題です．現と思います．本日はどうもありがとうございました．在はまだ長期予後を調べる段階ですから，細くするのはその後だと考えています．長期予後ですがあまり強い力で拡げると血管を傷めて，新たに瘤が出たりしますから．山口 PTMCのように瞬間的によい結果を生めばよいというのとは，ちょっと違いますね．井上先生は外科でスタートされて，特異な人生を歩んでこられましたが，最後に若い人たちに対するアドバイスをお願いします．いろいろなアイデアがあって，それにいつもチャレンジされて，多少の幸運に恵まれたのかもしれませんが，それを現実のものにされました．バルーンを思いつかれたのも，それに集中して考えていたからと伺いました．井上私は大学を出て独自にやってきて，それにはいろいろな先輩の先生方の足跡をたどってきたということがものすごく大きいのです．それと同時に，実験などは自分のアイデアで行うべきです．臨床は絶対に上司のいうことを聞かないといけませんが，実験などに関しては自分のアイデアで思い切ったことをすればよい．人からばかなことをするなといわれても，やってよいと若い人にすすめたいです．本当におもしろいアイデアは他人に理解されない可能性がありますから，「他人に何かいわれてもめげるな」といいたいです．山口アイデアがなければ新しいものも，新しい技術も産まれないわけですから，最初のアイデアを大 68 心臓 V o l . 3 9 N o . 1 ( 2 0 0 7 ) 文献 1）ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines （Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease） . J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 1486-1588 2）American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease）, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, et al : ACC/ AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease）developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006 ; 48 : e1-148 3）Inoue K, Owaki T, Nakamura T, et al : Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 1984 ; 87 : 394-402 4）Inoue K, Hosokawa H, Iwase T, et al : Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent graft. Circulation 1999 ; 100（Suppl Ⅱ）: Ⅱ316-Ⅱ321 5）Inoue K, Sato M, Iwase T, et al : Clinical endovascular placement of branched graft for type B aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1996 ; 112 : 1111-1113