HOOFDSTUK_03_ICD-10

HOOFDSTUK 3
ICD-10-CM CONVENTIES
OVERZICHT
-
-
ICD-10-CM bevat verschillende soorten opmerkingen (notes)
o Algemene opmerkingen die informatie geven over het gebruik van een
bepaalde sectie.
o Inclusie en exclusie opmerkingen die aangeven wanneer bepaalde
aandoeningen al dan niet vervat zitten in de onderverdeling.
o Bijkomende instructies die de codeerder leiden om de aandoening zo volledig
mogelijk te registreren.
Twee belangrijke afkortingen die gebruikt worden in de ICD-10-CM zijn NEC en NOS.
Verwijzende opmerkingen (kruisverwijzingen) die de codeerders adviseren om elders
te kijken vooraleer een code toegekend wordt.
Leestekens en verbindingstermen hebben een specifieke betekenis in ICD-10-CM.
LEERDOELSTELLINGEN
Na het doornemen van dit hoofdstuk bent u in staat om:
- De verschillende types instructies uit te leggen.
- Het belang te kennen van de bijkomende instructies bij het codeerproces.
- Het verschil te maken tussen NEC en NOS.
- Het gebruik van kruisverwijzingen uit te voeren voor het navigeren binnen de ICD-10-CM.
- Het verschil te kennen tussen de verschillende leestekens en relationele termen in de ICD-10CM.
TERMEN OM TE KENNEN
NEC
Not elsewhere classified; dat gebruikt wordt in de alfabetische index om aan te geven dat er geen
afzonderlijke code bestaat voor de aandoening niettegenstaande de gestelde diagnose specifiek is.
NOS
Not otherwise specified; dat equivalent is aan de term “niet gespecificeerd”.
TE HERINNEREN …
De afspraken zijn niet alleen een hulpmiddel; zij zijn noodzakelijk om correct te coderen.
INLEIDING
ICD-10-CM volgt enkele afspraken om de grote hoeveelheden aan informatie beknopt en
consistent weer te geven. Een grondige kennis van die overeenkomsten is noodzakelijk om
correct te coderen. Deze afspraken en instructies binnen deze classificatie zijn toepasbaar
voor alle gezondheidsinstellingen, tenzij anders geformuleerd.
ICD-10-CM afspraken gaan over:
- Instructieve opmerkingen.
- Afkortingen.
- Verwijzende opmerkingen.
- Leestekens.
- Verbindingstermen (and, with, without, due to).
INSTRUCTIES
Een grote waaier aan instructies worden aan de codeerder aangeboden. Het gaat over
algemene opmerkingen, inclusies en exclusies, ‘code first’ instructies, ‘use additional code’
opmerkingen en ‘code also’ opmerkingen.
Algemene opmerkingen
Algemene opmerkingen in de systematische index, voor de aandoeningen en letsels,
bevatten algemene informatie over het gebruik van een specifieke sectie, zoals de
opmerking onder hoofdstuk 15 van de ICD-10-CM, Zwangerschap, bevalling en puerperium,
waarin men duidelijk zegt dat deze codes enkel kunnen gebruikt worden voor de registratie
bij de moeder en niet bij het kind.
Inclusies en exclusies
De codes in een classificatiesysteem moeten elkaar uitsluiten zodat er geen overlapping is
over de inhoud. In ICD-10-CM is het daarom soms noodzakelijk om aan te geven wanneer
bepaalde aandoeningen wel en niet behoren tot de betreffende onderverdeling. Dit wordt
gedaan door middel van inclusie en exclusie opmerkingen.
De plaats waar die inclusies en exclusies staan is uiterst belangrijk. Wanneer die opmerking
in het begin van een hoofdstuk of een sectie staat in ICD-10-CM, dan is deze opmerking van
toepassing voor alle codes in dat hoofdstuk of die sectie en wordt ze dus niet herhaald in
elke categorie of bij elke individuele code. De codeerder moet dus steeds indachtig zijn dat
bepaalde inclusies of exclusies voor een bepaalde code op een vorige pagina kan
neerschreven staan.
Inclusies
Inclusie opmerkingen worden steeds voorafgegaan door het woord ‘includes’ wanneer ze
aan het begin van een hoofdstuk of sectie staan. Inclusies worden gebruikt voor verdere
definitie of om voorbeelden te geven over de inhoud van het hoofdstuk, de sectie of de
categorie. Aandoeningen die in een inclusie staan kunnen synoniemen zijn of aandoeningen
die gelijkaardig genoeg zijn om onder dezelfde code geklasseerd te worden. De inclusies zijn
niet exhaustief; zij geven echter een lijst van aandoeningen om de codeerder gerust te
stellen vooral wanneer de omschrijving van de code niet van toepassing lijkt te zijn.
Een voorbeeld van een inclusie vindt u in het hoofdstuk 1, Certain Infectious and Parasitic
diseases (A00-B99). De inclusie zegt dat dit hoofdstuk ook ziekten beschrijft die over het
algemeen als besmettelijk of overdraagbaar worden aanzien. Deze inclusie is van
toepassing voor alle codes van A00 tot en met B99.
Inclusies kunnen ook onmiddellijk onder een drie karakter code staan voor verdere definitie,
of om voorbeelden te geven over de inhoud van de categorie. Een voorbeeld van dit type
inclusies vindt men onder de categorie D50, Iron deficiency anemia. De inclusie zegt dat
onder deze code categorie ook de ferriprieve en hypochrome anemie valt.
Inclusie termen
Onder sommige codes vindt men een lijst bijkomende termen. Deze termen zijn enkele
aandoeningen die met die code kunnen weergegeven worden. Deze termen kunnen
synoniemen zijn voor de aandoening in de code omschrijving. In het geval van ‘overige
gespecificeerde codes’ zullen de termen een lijst van aandoeningen zijn die onder die code
worden geregistreerd. Zoals het geval was bij de inclusies, is de lijst van de inclusie termen
niet exhaustief. De alfabetische index kan ook verschillende aandoeningen oplijsten onder
eenzelfde code, zonder dat deze als inclusietermen herhaald worden (in de systematische
index).
Exclusies
Exclusies worden voorafgegaan door het woord ‘excludes’. De uitgesloten aandoeningen
worden in alfabetische volgorde geklasseerd, met de code of de codevork tussen haakjes
geplaatst. Exclusies zijn het tegenovergestelde van inclusies; zij betekenen dat een
bepaalde aandoening niet onder de code valt waarop de exclusie betrekking heeft. De
boodschap die hier hoofdzakelijk wordt meegegeven is ‘codeer deze aandoening elders’.
Er zijn twee types exclusies in ICD-10-CM – elk met een verschillend gebruik, maar beiden
betekenen ze dat de uitgesloten codes onafhankelijk van elkaar zijn.
‘Excludes1’
Een exclusie type 1 betekent “CODEER NIET MET DEZE CODE!, beide codes kunnen niet
samen”. Een ‘excludes1’ opmerking geeft aan dat de uitgesloten code nooit samen met de
code, waaronder deze exclusie staat, kan gebruikt worden. Deze exclusie wordt dus gebruikt
wanneer twee aandoeningen niet samen kunnen voor komen, zodat beide codes ook niet
samen kunnen gebruikt worden.
Bijvoorbeeld:
Q03 Congenital hydrocephalus
Excludes1: acquired hydrocephalus (G91.-)
In dit voorbeeld is het duidelijk dat een verworven hydrocefalus niet samen met een
congenitale hydrocefalus kan gecodeerd worden. Het is ofwel de ene code ofwel de andere,
maar niet samen.
‘Excludes2’
Een exclusie type 2 betekent “HOORT HIER NIET BIJ!, beide codes kunnen wel samen”.
Een ‘excludes2’ opmerking geeft aan dat de uitgesloten code geen deel uitmaakt van de
code, waaronder deze exclusie staat. De patiënt kan wel degelijk beide aandoeningen
hebben en dit zal dus met twee codes gecodeerd worden.
Bijvoorbeeld:
F90 Attention-deficit hyperactivity disorders
Excludes2:
anxiety disorders (F40.-, F41.-)
mood [affective] disorders (F30-F39)
In dit voorbeeld wordt gezegd dat als de patiënt een angststoornis heeft dit eerder onder de
categorie F40-F41 moet gecodeerd worden i.p.v. met een code uit de categorie F90. De
patiënt kan echter wel beide aandoeningen hebben en kan dus een code hebben uit F90 en
een code uit F40-F41.
“Code First” and “Use additional Code”
Bepaalde aandoeningen hebben zowel een onderliggende oorzaak als multipele
manifestaties (gevolgen) op verschillende lichaamsstelsels, door die oorzaak. De instructies
‘code First (codeer eerst)’ en ‘use additional code (gebruik een bijkomende code)’ in de
systematische index geven aan in welke volgorde de codes moeten gebruikt worden – de
etiologie (de onderliggende oorzaak) gevolgd door de manifestatie (het symptoom). De ‘use
additional code’ opmerking zal men terugvinden bij de etiologie, als een aanwijzing om de
manifestaties te wijten aan de oorzaak te identificeren. De ‘code first’ opmerking wordt dan
onder de manifestatiecode gezet om aan te geven dat de onderliggende oorzaak eerst moet
gecodeerd worden.
De manifestatiecodes zullen doorgaans volgend onderdeel in hun omschrijving hebben; ‘in
diseases classified elsewhere’. Codes met dergelijk stukje omschrijving kunnen nooit als
eerste diagnose of hoofddiagnose gebruikt worden. Zij moeten gebruikt worden met de
onderliggende oorzaak ervoor. Een voorbeeld van deze afspraak vindt men onder de
categorie F02, Dementia in other diseases classified elsewhere.
Sommige opmerkingen van dit type geven een lijst van aandoeningen, voorafgegaan door
‘such as’, waarbij men bedoelt dat elke code uit deze lijst als eerste diagnose kan gekozen
worden. Code J99, Respiratory disorders in diseases classified elsewhere, geeft een lijst van
onderliggende aandoeningen waaruit men kan kiezen.
Het is niet nodig de code, die men onder ‘use additional code’ terugvindt, onmiddellijk onder
de eerste code te plaatsen. Er is geen strikte hiërarchie voor de nevendiagnosen volgens de
richtlijnen, noch binnen de ICD-10-CM classificatie.
“Code also”
‘Code also (codeer eveneens)’ in ICD-10-CM wil zeggen dat twee codes kunnen gebruikt
worden om de aandoening volledig te beschrijven. De volgorde van de codes is afhankelijk
van de reden voor opname en de ernst van de aandoening. Een voorbeeld hiervan vindt men
onder de code G47.01, Insomnia due to medical condition, waar de opmerking zegt dat de
geassocieerde aandoening erbij kan gezet worden.
AFKORTINGEN
ICD-10-CM heeft twee belangrijke afkortingen:
- NEC, voor ‘not elsewhere classified (niet elders geklasseerd)’
- NOS, voor ‘not otherwise specified (niet anders gespecificeerd)’
Niettegenstaande ze eenvoudig lijken, worden deze afkortingen dikwijls foutief
geïnterpreteerd en toegepast door de codeerders. Het is nochtans zeer belangrijk dat men
niet alleen hun betekenis goed verstaat en het onderscheid tussen beide goed begrijpt, om
de correcte code te kunnen selecteren.
NEC
De afkorting NEC wordt in de systematische index gebruikt om aan te geven dat er geen
specifieke code bestaat, zelfs al werd de diagnose correct en specifiek vermeld. Ze wordt
gebruikt wanneer het dossier voldoende informatie bevat over de specifieke diagnose, maar
dat er geen specifieke code beschikbaar is. Men bedoelt hiermee ‘other specified (anders
gespecificeerd)’. In de systematische index worden die aandoeningen doorgaans onder een
code gezet met als vierde of een zesde karakter een ‘8’ (of als vijfde karakter een ‘9’),
waarbij in de omschrijving volgende uitdrukkingen staan; ‘other specified (anders
gespecificeerd)’ of ‘not elsewhere classified (niet elders geklasseerd)’. Hierdoor worden die
aandoeningen gegroepeerd zodat er plaats wordt bespaard en de classificatie in grootte
beperkt wordt . Een voorbeeld hiervan is een aandoening van de pleura, die men specificeert
als hydropneumothorax, die onder de code J94.8, Other specified pleural conditions, wordt
gezet.
NOS
De afkorting NOS betekent dus ‘unspecified (ongespecificeerd)’ en wordt zowel in de
alfabetische als de systematische index gebruikt. Dergelijke codes worden gebruikt wanneer
noch de diagnoseomschrijving, noch het medisch dossier voldoende informatie bevat om
een meer specifieke code te vinden. Deze codes worden meestal gecodeerd met als 4de of
6de karakter een “9” en als 5de karakter een “0”; aandoeningen die “not elsewhere classified
(niet elders geklasseerd)” en “unspecified (ongespecificeerd)” zijn krijgen soms een
gecombineerde code. Noteer dat de hoofdterm, die bovenaan een sublijst staat in de
alfabetische index, die ongespecificeerde code krijgt; men moet naar de subtermen kijken
om te zien of er meer detail kan gecodeerd worden.
Zo is bijvoorbeeld de code voor de term ‘Cardiomyopathy’, I42.9. De subtermen “alcoholic
(alcoholische)” of “congestive (congestieve)” staan voor meer gespecificeerde
cardiomyopthieën. Code I42.9 zal enkel gebruikt worden wanneer het patiëntendossier geen
informatie biedt om meer specificiteit te coderen.
VERWIJSREFERENTIES
Verwijsreferenties, of kruisverwijzingen worden gebruikt in de alfabetische index om de
codeerder elders te laten zoeken, vooraleer de code wordt toegekend. Deze
kruisverwijzingen zijn “see (kijk)”, “see also (kijk eveneens)”, “see category (kijk naar de
categorie)” en “see condition (kijk naar de aandoening)”.
“See (kijk)”
Deze verwijsreferentie zegt dat de codeerder naar een alternatieve term MOET kijken. Dit is
een verplichting; men kan niet correct coderen als men die instructie niet opvolgt.
Bijvoorbeeld; de term Hemarthrosis, traumatic, gebruikt deze verwijsreferentie om de
codeerder verplicht naar “sprain”, volgens lokalisatie, te laten kijken.
“See also (zie eveneens)”
Deze verwijsreferentie zegt dat er ook een andere plaats is in de alfabetische index waar er
misschien een betere beschrijving is voor de aandoening of de procedure. Het is niet
verplicht om deze verwijzing te volgen als de gevonden code al alle nodige informatie bevat.
Bijvoorbeeld, de verwijzing onder de term Psychoneurosis adviseert de codeerder ook te
kijken onder “see also Neurosis (kijk ook onder neurosis)” wanneer de beschikbare
subtermen niet de juiste code bevatten. Wanneer de codeerder zoekt naar een code voor
‘neurasthenic psychoneurosis’, dan zal men de verwijzing niet moeten volgen omdat onder
de term Psychoneurosis een subterm ‘neurasthenic’ staat met de juiste code hiervoor. Als
de codeerder echter zoekt naar een ‘psychasthenic psychoneurosis’ dan zal hij wel de
verwijzing “see also” moeten volgen.
“See category (zie categorie)”
Deze verwijzing is een variante van “See” en verwijst naar een code van een categorie. De
codeerder MOET dus naar de categorie gaan in de systematische index om daar de juiste
code te vinden. Bijvoorbeeld, de verwijsinstructie onder de term TBI (traumatic brain injury)
verwijst de codeerder naar de categorie S06.
“See condition (zie aandoening)”
Af en toe zal de codeerder in de alfabetische index gevraagd worden om onder de
aandoening te zoeken. Zo zal de gebruiker gevraagd worden om naar de aandoening zelf
“see condition” te gaan (meer bepaald de term Thrombosis), wanneer men voor een
arteriële trombose zoekt onder de term “Arterial”. Dit zal zo zijn wanneer de codeerder niet
direct naar de aandoening zelf kijkt, maar naar de adjectieven.
LEESTEKENS
In de ICD-10-CM worden er verschillende leestekens gebruikt die de Engelse taal kent.
Ronde haakjes ()
De ronde haakjes in de ICD-10-CM omvatten bijkomende woorden of meer uitleg die al dan
niet aanwezig kan zijn bij de diagnose, zonder dat de code hierdoor wordt gewijzigd. Deze
termen worden ook “niet essentiële modificatoren” genoemd, die ook met die code worden
gecodeerd doch daarom niet altijd hoeven aanwezig te zijn. Dit is een belangrijke factor voor
het correct toewijzen van een code. De termen tussen ronde haakjes, in zowel de
alfabetische als systematische index, zullen nooit de code wijzigen en dienen alleen om aan
te geven dat men al dan niet de correcte code gevonden heeft.
Bijvoorbeeld, kijkt u naar de term Pneumonia, die een ganse reeks niet essentiële
modificatoren heeft tussen ronde haakjes. Tenzij een andere meer gespecificeerde code kan
gevonden worden, zal de pneumonie beschreven met één of meerdere van die niet
essentiële modificatoren dezelfde code hebben. Zowel de acute pneumonie als de
Alpenstich pneumonie zullen de code J18.9 krijgen, omdat die termen tussen de ronde
haakjes staan bij pneunomie. De niet gespecificeerde pneumonie zal ook de code J18.9
krijgen omdat geen enkele term tussen de ronde haakjes hier noodzakelijk is.
Het is dus belangrijk het onderscheid te kennen tussen het gebruik van essentiële en niet
essentiële modificatoren. De essentiële modificatoren worden als subtermen (en niet tussen
ronde haakjes) in de alfabetische index gebruikt en hebben een effect op de code toewijzing.
De termen tussen de ronde haakjes zullen echter de code nooit wijzigen. Zo zullen de
verworven scoliose en de posturale scoliose dezelfde code hebben, M41.9, omdat de termen
“acquired” en “postural” niet essentiële modificatoren zijn tussen de ronde haakjes; de
congenitale scoliose echter krijgt de code Q67.5 omdat “congenital” een essentiële
modificator (subterm) is.
De niet essentiële modificatoren in de alfabetische index zijn ook van toepassing op alle
subtermen onder een hoofdterm, tenzij zij elkaar uitsluiten, dan heeft de subterm voorrang.
Bijvoorbeeld ziet men onder de hoofdterm Enteritis in de ICD-10-CM, “acute” als niet
essentiële modificator staan, terwijl “chronic” als subterm staat. In dit geval zal de niet
essentiële modificator “acute” niet van toepassing zijn op de subterm “chronic”.
OEFENINGEN 3.1
Door alleen naar de omschrijving en de inclusies van de code J40 te kijken, duidt u hieronder
met een “x” aan welke diagnosen onder de code J40 vallen.
1. Catarrhale bronchitis NOS x
2. Chronische bronchitis
3. Allergische bronchitis
4. Tracheobronchitis NOS
x
5. Asthmatische bronchitis
Vierkante haakjes [ ]
Vierkante haakjes worden soms in de systematische index gebruikt om synoniemen,
alternatieve omschrijvingen, afkortingen en bijkomende informatie weer te geven –
bijvoorbeeld human immunodeficiency virus [HIV]. Ze hebben dezelfde gevolgen als de
ronde haakjes, ze wijzigen niets aan de code. Vierkante haakjes geven soms ook weer dat
de code tussen de vierkante haakjes een manifestatiecode is en voorafgegaan wordt door
een code voor het onderliggend lijden. In dergelijke gevallen zullen dus beide codes moeten
gebruikt worden en de code tussen vierkante haakjes kan nooit als hoofddiagnose gezet
worden. Het voorbeeld hieronder, uit de alfabetische index, codeert de onderliggende
oorzaak eerst, gevolgd met de manifestatiecode tussen vierkante haakjes.
Nephropathy …
Sickle cell D57.- [N08]
Dubbelpunt :
Het dubbelpunt wordt in de systematische index gebruikt in zowel de inclusies als de
exclusies om een onvolledige term aan te vullen met één van de onderverdelingen. De
exclusie onder de code N92.6 in de systematische lijst is hier een voorbeeld van. De
onvolledige term “irregular menstruation with:” moet aangevuld met de termen daaronder
vermeld, ‘lengthened intervals or scanty bleeding” of “irregular menstruation with shortened
intervals or excessive bleeding” die uitgesloten zijn bij de code N92.6.
N92.6 Irregular menstruation, unspecified
Irregular bleeding NOS
Irregular periods NOS
Excludes1:
irregular menstruation with:
lengthened intervals or scanty bleeding (N91.3-N91.5)
shortened intervals or excessive bleeding (N92.1)
OEFENINGEN 3.2
Door alleen naar de omschrijving en de inclusies van de vier-karakter code D04.5 te kijken,
duidt u hieronder met een “x” aan welke diagnosen onder de code D04.5 vallen.
1. Ca in situ van de anale rand x
2. Ca in situ van de perianale huid
x
3. Ca in situ van de huid van de borst x
4. Ca in situ van de borst
5. Ca in situ van de anale huid x
VERBINDINGSWOORDEN
“And (en, of)”
Het woord “and” betekent zowel “and (en)” als “or (of)” wanneer het zich in een
codeomschrijving bevindt. Bijvoorbeeld in het geval van “tuberculose van de beenderen”,
“tuberculose van de gewrichten”, en “tuberculose van de beenderen en de gewrichten”
worden geklasseerd onder de subcategorie A18.0, Tuberculosis of bones and joints.
“With (met)”
Het woord “with” betekent zowel “associated with (geassocieerd aan)” als “due to (te wijten
aan)”. In de alfabetische index staat het woord “with” onmiddellijk onder de hoofdterm en dus
niet in alfabetische volgorde.
“Due to (te wijten aan)”
De term “due to”, zowel in de alfabetische als systematische index betekent dat er een
relationele verwantschap bestaat tussen de twee aandoeningen. ICD-10-CM zal in enkele
uitzonderlijke gevallen deze verwantschap veronderstellen. In andere gevallen moet de
verwantschap duidelijk vermeld staan. Zo zullen bepaalde mitraalklepaandoeningen een
reumatische oorzaak veronderstellen, ongeacht of de diagnostiek daar onderscheid in
maakt. In andere gevallen zal de alfabetische index een subterm “due to” bevatten die moet
gevolgd worden, volgens de door de arts beschreven diagnose.

Download Report