Opzet onderzoek Zvw 2013 - Nederlandse Zorgautoriteit

Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht
ZORGVERZEKERAARS
T.a.v.
Postbus 3017
3502 GA Utrecht
030 296 81 11
030 296 82 96
E [email protected]
I www.nza.nl
T
F
Behandeld door
Telefoonnummer
E-mailadres
Kenmerk
E. Langeveld RA
78198/109102
Onderwerp
Datum
Opzet Onderzoek Zvw 2013
28 maart 2014
Geachte ,
Op grond van artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg) houdt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) toezicht op de
rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door de
zorgverzekeraars.
Via deze brief informeer ik u over de opzet van het onderzoek Zvw 2013
naar de hieronder vermelde verantwoordingen en processen. Tevens is
informatie opgenomen over de openbaarmaking van de rapporten en is
duidelijk gemaakt welke informatie de zorgverzekeraars voorafgaand aan
het onderzoek moeten sturen aan de NZa.
Verantwoordingen:
De NZa betrekt de volgende verantwoordingen, inclusief
bestuursverklaring en accountantsproduct in het onderzoek:
− Jaarstaat Zvw 2013, onderdeel A
− Opgave hoge kosten compensatie (HKC) 2011
− Opgave kosten per verzekerde (KPV) 2011
− Opgave farmaciegegevens 2013
− Opgave hulpmiddelen 2013
− Opgave DBC gegevens 2012
− Gegevens opbrengstverrekening 2012
− Opgave verzekerde periode en persoonskenmerken 2013
− Opgave persoonskenmerken 2014
− Uitvoeringsverslag Zvw 2013
De NZa richt zich naast de (dossier)review op de werkzaamheden van de
interne cq externe accountants van de zorgverzekeraars specifiek op:
− De juistheid en volledigheid van de kwantificering en
onderbouwing van onjuistheden en onzekerheden in de
bestuursverklaring en de foutentabel, inclusief de relatie met de
uitkomsten van de controles op de declaratiestromen.
−
−
−
Eventuele resterende onjuistheden en onzekerheden in
definitieve verantwoordingen1. Voor de afwikkeling van
onjuistheden en onzekerheden zijn richtlijnen gegeven in het
Protocol Onderzoek Zvw. De NZa zal beoordelen of herzieningen
van de ingediende opgaven noodzakelijk zijn;
Een cijferanalyse die de NZa uitvoert over alle zorgverzekeraars,
waarbij aandacht is voor afwijkende waarden. Wanneer uit de
cijferanalyse bijzonderheden voortvloeien, kan de NZa deze aan
de betreffende zorgverzekeraar voorleggen;
Mogelijke signalen2 die de NZa heeft ontvangen.
Processen
De NZa betrekt de volgende processen in het onderzoek:
− proces structurele maatregelen wanbetalers;
− de opzet en werking van de formele controles;
− de opzet en werking van de materiële controles;
− de beheersingsmaatregelen voor het tegengaan van het
ongepast gebruik van zorg;
− de beheersingsmaatregelen voor het tegengaan van zorgfraude
(misbruik en oneigenlijk gebruik3) door zorgverzekeraars.
De NZa legt voor de controle op de declaratiestromen de focus op de
zorgsoorten medisch specialistische zorg (waaronder de controle op dure
geneesmiddelen (add ons)), curatieve geestelijke gezondheidszorg,
farmaceutische zorg en huisartsenzorg. Een specifiek punt dat de NZa
betrekt in het onderzoek is de volledigheid van de signaalregistratie4 en afwikkeling. Een ander belangrijk punt is, voor zover van toepassing, de
opvolging door de zorgverzekeraars van de naar aanleiding van het
voorgaande onderzoek genomen maatregelen.
Rapportage en openbaarmaking bevindingen
De NZa brengt vóór 1 december 2014 een definitief individueel rapport
uit. De NZa stemt het conceptrapport in een eerder stadium via een
hoorprocedure met u af. De NZa heeft eerder aangekondigd dat zij de
individuele rapporten per zorgverzekeraar in november 2014 openbaar
gaat maken. Inmiddels is besloten om naar verwachting de individuele
rapporten per zorgverzekeraar op naam in februari 2015 te publiceren.
De zorgverzekeraars worden in de gelegenheid gesteld een zienswijze te
geven over het openbaar maken van de rapporten.
De bevindingen worden ook in samenvattende vorm opgenomen in het
openbare ‘Samenvattend rapport rechtmatige uitvoering Zvw 2013,
vereveningsonderzoek en CER’. Net als voorgaand jaar zal de NZa de
tabel met de performance indicatoren op naam van de zorgverzekeraar
opnemen in het samenvattend rapport. Het samenvattend rapport wordt
naar verwachting in februari 2015 gepubliceerd.
1
Dit geldt, conform Handboek CVZ en het Protocol van de NZa, ook voor de kolom jaar
t-2 (en ouder) in de kostenverzamelstaat in de Jaarstaat Zvw, onderdeel A.
2
Dit kunnen signalen zijn van verzekerden, het CVZ of andere partijen, voor zover het
betrekking heeft op de in deze brief genoemde verantwoordingen en processen.
3
Dit aspect wordt naar verwachting gecombineerd uitgevoerd met het
rechtmatigheidsonderzoek AWBZ.
4
Worden de klachten, signalen en meldingen van verzekerden structureel
geregistreerd?
Kenmerk
78198/109102
Pagina
2 van 3
De performance indicatoren die de NZa zal opnemen zijn:
− de uitvoering van de materiële controle;
− de beheersingsmaatregelen voor het tegengaan van ongepast
gebruik van zorg;
− de beheersingsmaatregelen voor het tegengaan van zorgfraude
(misbruik en oneigenlijk gebruik) door zorgverzekeraars;
− herzieningen in financiële opgaven;
− herzieningen in verzekerdenopgaven.
De normenkaders en de wegingsfactoren die de NZa hanteert voor het
onderzoek 2013 zijn dezelfde als die voor het onderzoek 2012 zijn
gehanteerd.
Te verstrekken documentatie
Voorafgaand aan het onderzoek, verzoeken wij u om de volgende
documentatie uiterlijk 4 april 2014 beschikbaar te stellen aan uw
contactpersoon bij de NZa of via [email protected] te
sturen:
1.
(eventuele) wijzigingen in het ‘controlegebouw’ (bijvoorbeeld
andere rolverdeling interne en externe accountant, overgang
naar een meer systeemgerichte aanpak);
2.
risico-analyses 2013 en plan(nen) van aanpak 2013 voor de
controle op de declaratiestromen (formele en materiële
controles, gepast gebruik, en m&o/bestrijding zorgfraude);
3.
de uitgebrachte EDP-auditrapportages (intern en extern) in
2013 voor zover betrekking hebbend op systemen die gebruikt
worden voor de declaratiestromen en de controles hierop, het
proces structurele maatregelen wanbetalers en de
verzekerdenadministratie en/of de totstandkoming van de
vereveningsopgaven Zvw;
4.
de door de interne accountantsdienst (IAD5) uitgebrachte
rapportages over het verantwoordingsjaar 2013 over de
declaratiestromen en de controles hierop, het proces structurele
maatregelen wanbetalers en de verzekerdenadministratie;
5.
de uitgebrachte (interne en externe6) managementletter(s)
over 2013 en de rapportages aan de Raad van Toezicht;
6.
managementinformatie over het 4e kwartaal 2013 voor de
controle op de declaratiestromen (formeel, materieel, gepast
gebruik en zorgfraude).
Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Voor
vragen over deze brief kunt u ook contact opnemen met uw
contactpersoon bij de NZa of dhr. E Langeveld, contactgegevens staan in
het briefhoofd.
Hoogachtend,
Nederlandse Zorgautoriteit
mw. drs. L. de Maat
directeur Toezicht en Handhaving
5
Of afdeling met soortgelijke benamingen zoals afdeling Audit, verbijzonderde interne
controle, Internal Audit, Group Audit, etc.
6
Met externe managementletters wordt bedoeld de managementletter van de externe
accountant.
Kenmerk
78198/109102
Pagina
3 van 3

Download Report