Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG 2015
Persoonsgegevens
Aanvrager
Partner
Naam, voorletters en voorvoegsel
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
BSN
Leefvorm*
Gehuwd/samenwonend
Alleenstaande ouder
Soort en nummer legitimatiebewijs
Cliëntnummer (indien bekend)
IBAN bank/gironummer **
Telefoonnummer
E-mailadres
(* aankruisen wat van toepassing is.
(** vul hier het rekeningnummer in waarop u de vergoeding wilt ontvangen.
Alleenstaand
Algemene voorwaarden
Om de individuele inkomenstoeslag te ontvangen moet u aan alle hieronder genoemde voorwaarden voldoen
Aankruisen wat van toepassing is.
u (en/of uw partner) bent(zijn) tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd;
uw (gezins)inkomen is gedurende een periode van 36 maanden gemiddeld niet hoger geweest dan 110% van de
voor u van toepassing zijnde bijstandsnorm;
u (en/of uw partner) heeft in de 12 maanden voorafgaand aan deze aanvraag geen individuele inkomenstoeslag of
Langdurigheidstoeslag ontvangen;
u (en/of uw partner) ontvangt op dit moment geen WSF of WTOS of heeft geduurde de periode van 36 maanden
geen WSF of WTOS ontvangen;
u (en/of uw partner) heeft gedurende de periode van 36 maanden geen BBL opleiding gevolgd, of volgt deze op
dit moment niet;
Heeft u een hokje niet aangekruist omdat u niet aan die voorwaarde voldoet, dan heeft u geen recht op een
individuele inkomenstoeslag
U komt eveneens niet in aanmerking voor een individuele inkomenstoeslag:

indien uw gezinsinkomen op datum aanvraag hoger is dan 110% van de van toepassing zijnde
bijstandsnorm, maar als gevolg van een minnelijke schuldregeling of WSNP-traject tijdelijk lager is dan
110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm.

indien uw uitkering ingevolge de WWB/Participatiewet of Ioaw/z in de periode van 36 maanden verlaagd is
met een maatregel van 30% of meer wegens verwijtbaar niet nakomen van de arbeids- en/of reintegratieverplichting.
.
Inkomen over de afgelopen 36 maanden van u (en eventueel uw partner)
Vul hieronder het inkomen in van u en/of uw partner (bijvoorbeeld: loon, uitkering, alimentatie, heffingskortingen
belastingdienst, enz.).
Als u meer gegevens heeft dan u in onderstaande tabel kunt vermelden, wilt u de gegevens dan zelf als bijlage
bijvoegen?
Naam
Soort inkomen
Netto bedrag
Periode
€
Week/4 weken/Maand***
€
Week/4 weken/Maand***
€
Week/4 weken/Maand***
€
Week/4 weken/Maand***
€
Week/4 weken/Maand***
€
Week/4 weken/Maand***
€
Week/4 weken/Maand***
(*** streep door wat niet van toepassing is)
Vermogen
Uw (gezins)vermogen is het saldo van bezittingen en schulden (spaargeld, auto, caravan, boot, sieraden,
waardepapieren e.d.). Het vermogen van u en/of uw partner en eventuele minderjarige kind(eren) moet lager zijn
dan onderstaande bedragen.
Uw vermogen is lager dan:
Voor een alleenstaande € 5.895,00
Voor een alleenstaande ouder en/of echtpaar € 11.790,00
ja
ja
nee
nee
De overwaarde van uw eigen woning (indien van toepassing)
is lager dan € 49.700,00
ja
nee
Bewijsstukken
-
-
-
Kopie geldig legitimatiebewijs (van u en indien van toepassing uw partner (geen rijbewijs));
Kopie van de jaaropgaven 2012, 2013 en 2014 en de salaris/uitkeringsspecificaties van 2015 van de maanden
voorafgaand aan de datum van de aanvraag (van u en indien van toepassing uw partner) Over de periode dat
u een Participatiewet,- WWB- of IOAW/Z uitkering van Orionis Walcheren ontving/ontvangt hoeft u deze
bewijsstukken niet in te leveren;
Kopie beschikking Voorlopige/Definitieve Teruggaaf Heffingskorting Belasting vanaf 2012, 2013 en 2014 (indien
van toepassing van u en eventueel uw partner); Over de periode dat u een Participatiewet,- WWB- of IOAW/Z
uitkering van Orionis Walcheren ontving/ontvangt hoeft u deze bewijsstukken niet in te leveren;
Kopie meest recente afschrift van alle bank- en spaarrekeningen van alle gezinsleden.
Verklaring en ondertekening
Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat Orionis Walcheren kan vaststellen of ik recht heb op een
individuele inkomenstoeslag. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is.
Het onjuist/onvolledig invullen van dit formulier kan leiden terugvordering van de individuele inkomenstoeslag. Het
leidt daarnaast tot het opleggen van een boete of tot strafrechtelijke vervolging.
Verder verklaar ik ermee bekend te zijn dat mijn gegevens op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij
andere instanties en personen op grond van de Participatiewet of IOAW/Z.
Plaats:
Handtekening van uzelf:
Handtekening partner:
Datum:
Het volledig ingevulde en ondertekende formulier kunt u met de bewijsstukken opsturen naar Orionis Walcheren,
Antwoordnummer 134, 4380 VB Vlissingen (geen postzegel nodig). Als u nog vragen heeft, raadpleeg dan onze
website www.orioniswalcheren.nl of neem tussen 08.00 en 17.00 uur telefonisch contact met ons op via 0118-432700.

Download Report