Fraude Correct Declareren Rol RA

Fraude, Correct Declareren, Rol RA
NBA afdeling Oost 18 september 2014
Wim Komrij
Plv. Directeur Toezicht & Handhaving/ Manager toezicht zorgverzekeraars
Thema’s die de revue passeren
• Introductie NZa
• Speerpunt van het toezicht: Correct Declareren
• Nza onderzoek naar omvang fraude
• Jaarrekeningtraject Ziekenhuizen
• Hoe kijkt de NZa tegen de rolinvulling van de Accountants
NZa in het nieuws
Taken NZa
Informatie
-
Verzamelen Analyseren -
Toezicht
Regulering
Regels maken
Regels uitvoeren
Advies
aan
Minister
VWS
Interveniëren
-
Markttoezicht
Nalevingstoezicht
Uitvoeringstoezicht
Handhaving
De NZa houdt toezicht op…
• Zorgverzekeraars (30) en zorgaanbieders (100.000)
• Zvw en AWBZ: ca. 90 miljard euro
• Directie Toezicht en Handhaving : ca 60 fte
• Sluitstuk van keten waar intern toezicht en externe accountants
een belangrijke rol spelen
• Top 10 toezichtprioriteiten.
Probleemgericht Toezicht: Correct Declareren
Project/Toezichtprobleem Correct Declareren
• Begrippenkader Correct Declareren
• Ist-positie
• Wat doet de NZa om Sollpositie te bereiken (vanuit toezicht en
regulering): Project Correct Declareren
• Soll-positie Correct Declareren
-’So Sollte ‘S Schon Sein’
Begrippenkader Correct Declareren
Het opstellen van – en controleren van een nota:
•
Formele controle :
‘Papieren controle’
•
Materiële controle:
‘Prestatie geleverd’
‘Gepast gebruik’
-Onderzoek Zvw 2012/2013 ‘oorzaak’ andere dan goedkeurende
verklaringen met beperking
•
Fraude:
‘Meer gedeclareerd dan geleverd’ (upcoding)
Wel gedeclareerd, Niet geleverd
IST-positie
• Steeds meer meldingen van ‘hoge rekeningen’ /Ernstige
vermoedens van overtredingen
• Strategisch declaratiegedrag, onderste uit de kan halen
• Riskante constructies met externe adviesbureaus
• Interne handboeken soms in strijd met NZa-regels (gebrekkige
compliance)
• RvB/RvT/audit committee voldoende in control ?
IST-positie
• Verzekeraars moeten controle op declaraties verbeteren blijkt uit
onze onderzoeken (formeel, materieel, gepast gebruik, fraude)>Diverse maatregelen (verbeterplannen, aanwijzingen etc)
• (Invals-)onderzoeken bij ziekenhuizen/zorgverleners:
(vermoedens) niet correct declareren
• Accountants laten steken vallen (materiële fouten eruit gehaald
door NZa)
Kernboodschap NZa mbt Correct Declareren
Onterecht hoge declaraties  hogere zorgkosten  hogere
zorgpremie
• NZa pakt niet-correct declareren aan
• Ziekenhuizen/Zorgverleners alleen datgene declareren wat ze
kunnen uitleggen
• Verzekeraars als eerste aan zet om te controleren…
Waar werkt NZa naar toe
•
Tijdige, duidelijke (declaratie-)regels/aanspraken/vergoeding niet
gecontracteerde zorg.
•
Verbetering transparantie Nota
•
Toezicht echt als sluitstuk: Beloning :‘Minder Toezichtaandacht’
•
NZa wordt gezien als ‘de klant’ van de accountant
•
Zonder review steunen op verantwoordings- en controleproducten
•
Principle based Controleprotocollen. Afschaffen Regeling Controle en
administratie ?!!
Actie NZa: Voorlichting
• Publicatie onderzoek declaratiegedrag (Verweij Jonker Instituut)
• Publicatie verboden-toegestaan lijst DBC’s
• NZa-nieuwsbrief correct declareren
• Consument: DOT-filmpje
Voorlichtingsfilmpje DOT
Actie NZa: Versterken interne controles
• Gericht op versterken interne controle binnen
ziekenhuizen:
• NZa onderzoeken bij ziekenhuizen (Ommelander, follow-up?)
• NZa-signalen naar ziekenhuizen: zoek uit en rapporteer
• Selfassessment ziekenhuizen:
• Versterken rol accountant, RvT
• Verduidelijken van regels:
• DOT-release
• Transparantieverplichtingen
Actie NZa: Versterken externe controles
NZa acties gericht op versterken externe controle
zorgverzekeraars:
1. NZa-signalen naar zorgverzekeraar: Zoek uit en rapporteer
2. NZa nadere regel ‘Controle en administratie zorgverzekeraars’
3. NZa-onderzoeken verbeterplannen zorgverzekeraars:
•
diepgang risico-analyses/benodigde intensivering controles
•
interactie controle en zorginkoop;
•
inzet en kwaliteit verbandscontroles, cijferanalyse en
spiegelinformatie
•
inzet datamining
•
controle op MSZ, GGZ en farmacie
4. Contact met NBA en convenant AFM
Actie NZa: ‘Intensivering onderzoek/Pakkans vergroten’
• Investeren in data-analyse door NZa -> Leads voor nader
onderzoek
• Samenwerken met andere toezichthouders: FIOD/OM/AFM
Intensiveren onderzoek en maatregelen:
• Invalonderzoeken Ziekenhuizen
• Toezichtmaatregelen Zorgverzekeraars/Publiceren bevindingen
Soll Positie
Wat verwachten wij van u ?
• Betaalbaarheid en Integriteit van de sector
• Ketenpartijen:
•
Bestuurders
•
Medische beroepsbeoefenaars
•
Zorgverzekeraars
•
Patiënten verzekerden
•
Accountants van zorginstellingen en zorgverzekeraars
(Bestuurders) zorginstellingen
• Zorginstellingen leven declaratievoorschriften na; correcte
declaratie sluitstuk van een geleverde zorgprestatie
• Moreel leiderschap om belang correct declareren en tegengaan
verspilling actief uit te dragen; ‘Voorleven/voorbeeldgedrag’
• Patiënten van te voren goed inlichten over kosten behandeling
Medische beroepsbeoefenaren
• Declareer alleen datgene wat je (goed) uit kan leggen
(Bewust teveel declareren schaadt aanzien medischspecialisten)
• Professionele verantwoordelijkheid? (in declaratieregels
voldoende vrije ruimte voor passende behandeling)
Zorgverzekeraars
•
Controlerol mbt zorgdeclaraties goed
invullen
• Spilfunctie opsporen fraude en onjuiste declaraties (Alle
declaratiestromen komen samen bij Zorgverzekeraar)
• Data/Benchmark-analyse  Uitschieters  Actie ( Geld
terugvorderen, beboeten, contractafspraken gepast gebruik,
zorg elders inkopen ?)
• Klachten verzekerden serieus afwikkelen (verzekerde als extra
‘controleur’ inzetten)  ‘Mijn-omgeving’?
Verzekerden/Patienten
• Vragen wat een behandeling kost
• Zorgrekening goed controleren (optreden als extra controleur)
• Assertief opheldering vragen bij Zorgverlener en zorgaanbieders
• Misstanden en vermoedens melden bij NZa (meldformulier
‘correct declareren’)
(Interne)Accountants Zorginstellingen en Zorgverzekeraars
• Eigen verantwoordelijkheid: Jaarrekening/
Specifieke verantwoordingen
• Vanuit professionele verantwoordelijkheid bestuurders
aanspreken als in financiële administratie al dan niet moedwillig
fouten worden gemaakt
• Aansturing controle vanuit de NZa: meer ‘principle based’ en
minder ‘rules based’. -> NZa is primaire gebruiker
accountantsproducten !!
Werkwijze zorgfraude en aanbeveling
•
Hoe zijn we te werk gegaan bij het zoeken naar
onregelmatigheden?
•
Welke aanbevelingen doen we?
Publicatie in twee delen
- Tussenrapport op 19 december 2013 (update maart 2014)
- Eindrapport eind 2014
23
Hoe zijn we te werk gegaan bij het zoeken naar
onregelmatigheden?
Methode: opsporen onregelmatigheden
•
Hoge kosten per aanbieder of patiënt
•
Hoge aantallen declaraties per aanbieder of patiënt
•
In strijd met de regelgeving
Mogelijke verklaringen:
•
De data wijkt af van de werkelijkheid
•
Er is sprake van een verschrijving of vergissing
•
Er is een logische verklaring voor deze aanbieder of patiënt
•
Het betreft hier een (mogelijk bewuste) foutieve declaratie
24
Jaarrekeningtraject Ziekenhuizen 2013
• Aanleiding : Auditalert NBA omzet ziekenhuizen
• Belang: Integriteit sector/Financieringsbereidheid banken
• Uitstel jaarrekeningen tot 15 dec 2014
• Zelfonderzoek ziekenhuizen, rapport RA, expertcie ZN.
• Rol NZa ?
Hoe kijkt NZa aan tegen externe accountants
Bevindingen nav onderzoek 2011
•
NZa heeft na interne en externe controle zelf materiele fouten gecorrigeerd
•
7 herziene verantwoordingen + accountantsproduct
•
Kwantificering fouten en onzekerheden/goede onderbouwing
accountantsoordeel kan beter
•
Toegankelijkheid accountantsdossier, ontbreken van essentiële stukken
•
Opvallend dat afwegingen nogal eens ten voordele van cliënt zijn /ruimte in de
regelgeving wordt opgezocht
NZa acties
• Voorlichting via preaudits
• Aanscherping protocol
• Indringender bespreken reviewbevindingen via
reviewmemoranda
• Afstemming met AFM en NBA.
Food for Thought !? en VRAGEN ??????

Download Report