Inschrijving seizoen 2014-2015
Vorig jaar lid: J/N
NAAM – VOORNAAM LID
Geboortedatum
Straat en nr
Postcode en gemeente
Tel/GSM nummer
e-mailadres
o
Hiphop – nieuw lid €35
Cash / Bankcontact
GEZONDHEIDSATTEST
in te vullen door lid of titularis ouderlijk gezag:
Ondergetekende,
NAAM - VOORNAAM:
verklaart een jaarlijks sportmedisch geschiktheidsonderzoek te hebben
ondergaan
Handtekening ( indien - 18jaar ouder/voogd )
Datum : ………./………./……….